تعویض مفصل چیست؛ انواع، مراحل جراحی، عوارض و دوران نقاهت
ویرایش نگارشی و ساختاری: — این مطلب آموزشی است؛ تشخیص و انتخاب درمان به معاینه و شرایط هر فرد وابسته است.
تعویض مفصل یکی از روش‌های مؤثر جراحی برای بیمارانی است که به‌علت تخریب شدید مفصل، درد مداوم، خشکی و کاهش قابل‌توجه توانایی حرکت دارند. در این جراحی، تمام یا بخشی از سطوح آسیب‌دیده مفصل برداشته و با قطعات مصنوعی جایگزین میشود.
تعویض مفصل بیشتر در مفصل زانو و لگن انجام میشود، اما مفاصل شانه، آرنج، مچ پا و مفاصل کوچک دست نیز در شرایط خاص ممکن است تعویض شوند. آرتروز پیشرفته، روماتیسم مفصلی، نکروز استخوان، تخریب مفصل پس از شکستگی، عفونت قبلی و بعضی ناهنجاری‌های مادرزادی می‌توانند مفصل را تا حدی آسیب بزنند که درمان‌های غیرجراحی دیگر پاسخ کافی ایجاد نکنند.
هدف تعویض مفصل، بازگرداندن یک مفصل کاملاً طبیعی و جوان نیست. هدف اصلی کاهش درد، افزایش استقلال بیمار و آسان‌تر شدن فعالیت‌هایی مانند راه رفتن، بالا رفتن از پله، خوابیدن، پوشیدن لباس و انجام کارهای روزانه است.
مفصل مصنوعی چیست؟
مفصل مصنوعی مجموعه‌ای از قطعات فلزی، سرامیکی یا پلیمری است که جای سطوح تخریب‌شده مفصل را می‌گیرد. جنس و شکل این قطعات بر اساس نوع مفصل و نیروهایی که هنگام حرکت و تحمل وزن به آن وارد میشود انتخاب میشود.
در تعویض مفصل زانو، سطح انتهایی استخوان ران و بخش بالایی استخوان ساق با قطعات فلزی پوشانده میشوند و معمولاً یک قطعه پلی‌اتیلنی بین آن‌ها قرار می‌گیرد. در تعویض مفصل لگن، سر آسیب‌دیده استخوان ران با یک سر مصنوعی جایگزین میشود و داخل حفره لگن نیز یک کاسه مصنوعی قرار می‌گیرد.
پروتز ممکن است با سیمان مخصوص استخوان ثابت شود یا به‌صورت بدون سیمان در استخوان قرار گیرد تا استخوان به‌تدریج در سطح متخلخل آن رشد کند. هیچ روش تثبیتی برای همه بیماران بهترین نیست.
چه بیماری‌هایی ممکن است به تعویض مفصل منجر شوند؟
آرتروز شایع‌ترین علت تعویض مفصل زانو و لگن است. وجود آرتروز در عکس بهتنهایی به معنی نیاز به عمل نیست. جراحی زمانی اهمیت پیدا میکند که علائم، زندگی بیمار را به‌شکل جدی مختل کنند و درمان مناسب غیرجراحی مؤثر نباشد.
روماتیسم مفصلی و سایر بیماری‌های التهابی نیز می‌توانند مفصل را تخریب کنند. در نکروز استخوان، اگر سطح مفصلی فروبپاشد، تعویض مفصل ممکن است گزینه مناسب‌تری باشد. برخی شکستگی‌های اطراف مفصل، به‌ویژه شکستگی گردن ران در سالمندان، ممکن است با تعویض بخشی یا تمام مفصل درمان شوند.
عفونت مفصل نیز می‌تواند غضروف و استخوان را تخریب کند. در این شرایط، پیش از تعویض مفصل باید کنترل عفونت با دقت اثبات شود.
چه زمانی تعویض مفصل مطرح میشود؟
تعویض مفصل معمولاً نخستین درمان درد مفصل نیست. پیش از جراحی، روش‌هایی مانند آموزش، اصلاح فعالیت، کاهش وزن در صورت اضافه‌وزن، ورزش درمانی، فیزیوتراپی، دارو و گاهی تزریق بررسی میشوند.
جراحی بیشتر زمانی مطرح میشود که درد قابل‌توجه هنگام راه رفتن یا انجام فعالیت‌های روزمره، درد مداوم در استراحت یا هنگام خواب، خشکی و محدودیت شدید حرکت، تغییر شکل پیشرونده مفصل، کاهش واضح مسافت راه رفتن، دشواری در بالا رفتن از پله یا برخاستن از صندلی، نیاز مکرر به مسکن یا ناتوانی در انجام کارهای شخصی وجود داشته باشد.
رادیوگرافی برای مشخص کردن میزان تخریب و برنامهریزی جراحی اهمیت دارد، اما تصمیم جراحی نباید فقط بر اساس عکس گرفته شود.
بهترین سن برای تعویض مفصل
برای تعویض مفصل سن ثابت و واحدی وجود ندارد. تصمیم جراحی بر اساس نیاز واقعی بیمار گرفته میشود، نه فقط عدد سن. در بیماران جوان‌تر، احتمال نیاز به جراحی مجدد در طول زندگی بیشتر است. با این حال سن بالا نیز بهتنهایی مانع جراحی نیست.
آیا اضافه‌وزن مانع تعویض مفصل است؟
اضافه‌وزن می‌تواند خطر برخی عوارض مانند عفونت، مشکل ترمیم زخم، لخته خون و فشار بیشتر بر پروتز را افزایش دهد. کاهش وزن پیش از جراحی ممکن است خطر عمل را کاهش داده و توان‌بخشی را آسان‌تر کند. با این حال وزن نباید بدون ارزیابی فردی، تنها دلیل محروم کردن بیمار از بررسی جراحی باشد.
آمادگی قبل از جراحی
آمادگی مناسب پیش از عمل می‌تواند احتمال عوارض را کاهش دهد. دیابت، فشارخون، بیماری قلبی، بیماری کلیوی، کم‌خونی و مشکلات تنفسی باید بررسی شوند. داروهای ضدانعقاد، ضدپلاکت، داروهای دیابت، کورتون و داروهای روماتولوژی ممکن است نیازمند تنظیم باشند.
عفونت فعال پوست، زخم پا، عفونت ادراری علامت‌دار یا عفونت دندان باید پیش از جراحی ارزیابی شود. قطع مصرف دخانیات نیز می‌تواند خطر عفونت و اختلال ترمیم زخم را کاهش دهد.
مراحل کلی جراحی
پس از بیهوشی و آماده‌سازی پوست، جراح از مسیر مناسب به مفصل دسترسی پیدا میکند. سطوح تخریب‌شده استخوان با ابزارهای دقیق برداشته و استخوان برای قرارگیری پروتز آماده میشود.
قطعات آزمایشی ابتدا در محل قرار می‌گیرند تا راستا، ثبات، دامنه حرکت و اندازه بررسی شود. سپس قطعات اصلی با سیمان یا بدون سیمان ثابت میشوند.
پیشگیری از لخته خون
جراحی اندام تحتانی و کاهش حرکت احتمال لخته شدن خون در سیاهرگ‌های پا را افزایش می‌دهند. برای کاهش خطر ممکن است از داروی ضدانعقاد، جوراب فشاری، دستگاه فشار متناوب ساق و راه‌اندازی زودهنگام بیمار استفاده شود.
تورم یک‌طرفه و ناگهانی ساق، درد غیرمعمول ساق، تنگی نفس، درد قفسه سینه یا سرفه خونی نیازمند مراجعه فوری هستند.
توان‌بخشی بعد از جراحی
توان‌بخشی بخش مهم نتیجه تعویض مفصل است. در تعویض زانو، تمرکز اولیه بر باز شدن کامل زانو، افزایش تدریجی خم شدن و فعال کردن عضله چهارسر است. در تعویض لگن، تمرین‌ها بر راه رفتن ایمن، تقویت عضلات لگن و پیشگیری از زمین خوردن تمرکز دارند.
تمرین‌ها باید منظم و مرحله‌ای باشند. فشار زیاد برای رسیدن سریع به دامنه حرکت می‌تواند تورم و درد را بیشتر کند. از طرف دیگر، ترس از حرکت و استراحت طولانی نیز باعث ضعف و خشکی میشود.
عوارض احتمالی تعویض مفصل
عفونت، لخته خون، خشکی مفصل، دررفتگی، آسیب عصبی یا عروقی، شکستگی اطراف پروتز، اختلاف طول اندام، لق شدن و فرسایش پروتز از عوارض احتمالی هستند. این عوارض در همه بیماران رخ نمی‌دهند، اما بیمار باید پیش از عمل از احتمال آن‌ها آگاه باشد.
تعویض کامل، نیمه‌تعویض و تعویض سطحی
نوع جراحی به مفصل، محل تخریب، سن، کیفیت استخوان و وضعیت رباطها بستگی دارد. در تعویض کامل، هر دو سطح اصلی مفصل بازسازی میشوند. در نیمه‌تعویض، فقط یک سمت مفصل جایگزین میشود؛ نمونه رایج آن درمان برخی شکستگی‌های گردن ران است. تعویض جزئی زانو به جایگزینی یک بخش درگیر زانو گفته میشود؛ تعویض سطحی مفصل ران عمل دیگری است و این دو نام مترادف نیستند. کمتر بودن اندازه عمل لزوماً به معنی مناسب‌تر بودن آن نیست؛ اگر تخریب گسترده باشد، باقی گذاشتن سطح بیمار می‌تواند درد را حفظ کند و احتمال جراحی مجدد را بالا ببرد.
پروتز چگونه انتخاب میشود؟
انتخاب پروتز بر اساس اندازه استخوان، شکل کانال، کیفیت استخوان، سن زیستی، میزان فعالیت، حساسیت‌های شناخته‌شده و تجربه جراح انجام میشود. تبلیغ یک برند یا جنس خاص نباید جای برنامهریزی بالینی را بگیرد. در مفصل لگن، ترکیب سر فلزی یا سرامیکی با لاینر پلی‌اتیلن از گزینه‌های رایج است. در زانو، طراحی پروتز باید با وضعیت رباطها و تغییر شکل اندام سازگار باشد. هدف، ایجاد ثبات، راستای مناسب و حرکت قابل‌قبول با کمترین برداشت ضروری استخوان است.
ارزیابی و آماده‌سازی پیش از عمل
پیش از جراحی باید تشخیص و منبع اصلی درد تأیید شود. کنترل قند، فشار خون، کم‌خونی، بیماری قلبی و ریوی، وضعیت کلیه، سلامت دهان و دندان و هرگونه عفونت فعال اهمیت دارد. مصرف سیگار، سوءتغذیه و چاقی شدید خطر عفونت و مشکلات زخم را افزایش می‌دهند و بهتر است تا حد ممکن اصلاح شوند. داروهای رقیق‌کننده خون، داروهای روماتیسمی و بعضی مکمل‌ها نیازمند برنامه قطع یا ادامه مشخص هستند. تمرین‌های ساده پیش از عمل، آموزش استفاده از واکر و آماده کردن محیط خانه می‌تواند بازگشت بیمار را آسان‌تر کند.
در روز جراحی چه اتفاقی می‌افتد؟
بیمار پس از ارزیابی نهایی بیهوشی، با بیهوشی عمومی یا بی‌حسی نخاعی تحت عمل قرار می‌گیرد. جراح از مسیر مناسب به مفصل می‌رسد، بافت‌های تخریب‌شده را برمی‌دارد، برش‌های استخوانی را با ابزارهای اندازه‌گیری انجام میدهد و قطعات آزمایشی را برای بررسی طول، ثبات و دامنه حرکت قرار میدهد. پس از تأیید، قطعات اصلی نصب میشوند و کنترل خونریزی و شست‌وشو انجام می‌گیرد. نوع پانسمان، نیاز به درن و زمان شروع حرکت بر اساس شرایط بیمار و روش جراحی تعیین میشود.
کنترل درد و پیشگیری از لخته
کنترل درد معمولاً چندوجهی است و می‌تواند شامل داروهای خوراکی یا تزریقی، بی‌حسی منطقه‌ای، یخ و حرکت زودرس باشد. هدف صفر کردن کامل درد نیست؛ هدف این است که بیمار بتواند نفس عمیق بکشد، بخوابد و تمرین و راه رفتن ایمن را انجام دهد. برای پیشگیری از لخته، حرکت زودهنگام، تمرین مچ پا، جوراب یا ابزار فشاری و داروی ضدانعقاد بر اساس خطر فردی استفاده میشود. تورم یک‌طرفه ساق، درد جدید قفسه سینه یا تنگی نفس نیازمند ارزیابی فوری است.
عوارض مهم و راه کاهش خطر
عفونت، لخته، خونریزی، آسیب عصب یا رگ، شکستگی اطراف پروتز، دررفتگی، خشکی، نابرابری طول اندام، لق شدن و سایش از عوارض احتمالی هستند. این فهرست به معنی شایع بودن همه آن‌ها نیست، اما بیمار باید پیش از عمل درک واقع‌بینانه‌ای داشته باشد. رعایت تکنیک جراحی، آنتی‌بیوتیک مناسب، کنترل بیماری‌های زمینه‌ای، حرکت زودرس و پیگیری منظم احتمال عوارض را کم میکند. تب، ترشح زخم، قرمزی رو به گسترش، درد ناگهانی شدید یا کاهش جدید عملکرد پس از یک دوره بهبود باید زود بررسی شود.
دوران نقاهت و بازگشت به زندگی روزمره
بیشتر بیماران در فاصله کوتاهی پس از عمل با واکر یا عصا راه می‌روند، اما سرعت پیشرفت برای همه یکسان نیست. معیار کنار گذاشتن وسیله کمکی، راه رفتن بدون لنگش واضح و با کنترل مناسب است، نه رسیدن به یک روز از پیش تعیین‌شده. تمرین‌ها بر دامنه حرکت، قدرت، تعادل و الگوی صحیح راه رفتن تمرکز دارند. بازگشت به رانندگی به نوع مفصل، سمت عمل، مصرف داروهای خواب‌آور و توان واکنش سریع بستگی دارد. فعالیت‌های کم‌ضربه معمولاً مناسب‌ترند و ورزش‌های پربرخورد یا پرش مکرر باید با جراح مطرح شوند.
طول عمر مفصل مصنوعی و جراحی مجدد
پروتز وسیله‌ای دائمی به معنای تضمین مادام‌العمر نیست، اما بسیاری از مفاصل مصنوعی سال‌های طولانی عملکرد خوبی دارند. طول عمر به سن، وزن، سطح فعالیت، کیفیت استخوان، عفونت، طراحی و نحوه کارگذاری بستگی دارد. درد جدید سال‌ها پس از عمل می‌تواند از عفونت دیررس، لق شدن، سایش، شکستگی یا حتی ستون فقرات و بافت‌های اطراف ناشی شود. در جراحی بازبینی، برداشتن قطعات قبلی و بازسازی کمبود استخوان پیچیدهتر از عمل اولیه است؛ بنابراین پیگیری منظم و بررسی زودهنگام علائم اهمیت دارد.
انتظار واقع‌بینانه از نتیجه عمل
هدف اصلی تعویض مفصل کاهش درد و افزایش استقلال است، نه ایجاد مفصلی کاملاً مشابه دوران جوانی. ممکن است صداهای خفیف، احساس جسم خارجی، محدودیت در زانو زدن یا نیاز به زمان برای بازیابی اعتماد به حرکت باقی بماند. رضایت بیمار زمانی بیشتر است که هدف‌های مشخصی مانند راه رفتن بدون درد شدید، خواب بهتر یا انجام کارهای شخصی پیش از عمل تعیین شده باشند. بیماری ستون فقرات، ضعف عضلات، نوروپاتی یا درد مفاصل دیگر می‌توانند بخشی از محدودیت را پس از جراحی حفظ کنند و باید قبل از عمل توضیح داده شوند.
مراقبت‌های بلندمدت از مفصل مصنوعی
حفظ وزن مناسب، فعالیت منظم کم‌ضربه، پیشگیری از زمین خوردن و درمان زودهنگام عفونت‌ها به سلامت کلی بیمار و پروتز کمک می‌کنند. هر درد جدید الزاماً به معنی لق شدن نیست، اما درد مداوم، تورم، کاهش دامنه حرکت یا احساس ناپایداری باید بررسی شود. بیمار باید پزشکان دیگر را از وجود مفصل مصنوعی مطلع کند. نیاز به آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه پیش از اقدامات دندان‌پزشکی برای همه یکسان نیست و بر اساس عوامل خطر و نظر پزشک و دندان‌پزشک تعیین میشود.
همه مفاصل مصنوعی برنامه یکسانی ندارند
دستور تحمل وزن پس از تعویض زانو با محدودیت بلندکردن بار پس از تعویض آرنج قابل جایگزینی نیست. مفصل مصنوعی شانه نیز به وضعیت تاندون‌ها و نوع طراحی آن وابسته است؛ در طراحی معکوس، سازوکار ایجاد حرکت با پروتز معمولی متفاوت است. همین تفاوت‌ها باعث میشوند فیلم تمرین بیمار دیگر یا توصیه عمومی شبکه اجتماعی برای همه مناسب نباشد. هنگام ترخیص باید نام عمل و مفصل، میزان استفاده مجاز از اندام و معیار افزایش فعالیت واضح باشند. اگر چند مفصل مشکل دارند، برنامه وسیله کمکی نیز باید با توان دست‌ها و پای مقابل هماهنگ شود.
در مفاصل تحتانی، هدف اولیه معمولاً انتقال و راه رفتن ایمن است. در مفاصل اندام فوقانی، حفاظت از ترمیم بافت نرم و یادگیری استفاده مناسب از دست اهمیت بیشتری پیدا میکند. ممکن است بیماری که دردش کمتر شده هنوز اجازه فعالیت سنگین نداشته باشد. پیشرفت باید با معیار مربوط به همان مفصل سنجیده شود. پرسیدن «چه چیزی می‌توانم بلند کنم؟»، «کدام حرکت فعلاً محدود است؟» و «چه نشانه‌ای برنامه را متوقف میکند؟» از پرسش کلی «چه زمانی خوب می‌شوم؟» پاسخ کاربردی‌تری به دست میدهد.
تصمیم‌گیری وقتی بیماری زمینه‌ای وجود دارد
دیابت، بیماری قلبی، مشکلات کلیه یا مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی می‌توانند بر خطر عمل و برنامه داروها اثر بگذارند. هدف ارزیابی این است که خطر قابل اصلاح مشخص شود و منفعت مورد انتظار با وضعیت واقعی بیمار مقایسه شود. تأخیر کوتاه برای درمان کم‌خونی یا عفونت فعال با کنار گذاشتن همیشگی جراحی تفاوت دارد. در عین حال، چاقی یا سن بهتنهایی نباید جای گفت‌وگوی فردی درباره خطر و سود را بگیرد. تصمیم مناسب ممکن است برای دو بیمار با عکس مشابه متفاوت باشد.
اگر بیمار در خانه تنهاست یا مشکلات حافظه دارد، آموزش و حمایت باید پیش از بستری طراحی شوند. تنها خرید واکر یا تعیین یک همراه کافی نیست؛ توان استفاده از وسیله، دسترسی به حمام، تهیه غذا و اجرای داروها اهمیت دارند. خانواده می‌توانند در ایمنی کمک کنند، اما نباید برای جلوگیری از هر درد، حرکت مجاز را کاملاً متوقف کنند. برنامه‌ای که بیمار قادر به اجرای آن نیست باید اصلاح شود. اطلاع دادن زودهنگام درباره این محدودیت‌ها بخشی از آمادگی پزشکی است و صرفاً مسئله آسایش محسوب نمی‌شود.
پرسش‌های متداول
آیا تعویض مفصل همان پیچ و پلاک کردن استخوان است؟
خیر. در تثبیت شکستگی، قطعات استخوان نگه داشته میشوند تا جوش بخورند. در تعویض مفصل، بخشی از سطح مفصل با قطعات مصنوعی جایگزین میشود. برخی شکستگیها با یکی از این دو راه درمان میشوند و انتخاب به محل شکستگی، خونرسانی، کیفیت استخوان و شرایط بیمار وابسته است.
آیا برند گرانتر همیشه نتیجه بهتری میدهد؟
قیمت و نام تجاری بهتنهایی مناسب بودن پروتز را تعیین نمیکنند. سابقه عملکرد طراحی، تناسب با استخوان و رباطها، کیفیت کارگذاری و امکان پیگیری اهمیت دارند. درباره دلیل انتخاب قطعه برای وضعیت خود و اطلاعاتی که باید پس از عمل نگه دارید سؤال کنید.
آیا هر درد جدید نشانه خراب شدن مفصل مصنوعی است؟
خیر. عضله، تاندون، ستون فقرات و مفاصل مجاور هم ممکن است درد ایجاد کنند. با این حال، درد تازه و مداوم، تورم، تب یا افت عملکرد به بررسی نیاز دارند. پس از زمین‌خوردن و ناتوانی در استفاده از اندام، ارزیابی را برای امتحان داروی خانگی به تأخیر نیندازید.
آیا جراحی مجدد مانند جراحی اول است؟
جراحی بازبینی ممکن است بهدلیل خارج کردن قطعات، کمبود استخوان یا عفونت پیچیدهتر باشد. علت مشکل، نه فقط سن پروتز، برنامه را تعیین میکند. نگهداری مدارک عمل قبلی و پیگیری در زمان مناسب به برنامهریزی کمک میکند؛ همه پروتزها در یک سال مشخص نیازمند تعویض نمیشوند.