پارگی روتاتورکاف شانه؛ علائم، تشخیص و انتخاب درمان
ویرایش نگارشی و ساختاری: — این مطلب آموزشی است؛ تشخیص و انتخاب درمان به معاینه و شرایط هر فرد وابسته است.
پارگی روتاتورکاف چیست؟
پارگی روتاتورکاف (Rotator Cuff Tear) یکی از شایع‌ترین علل درد و ضعف شانه در بزرگسالان است. روتاتورکاف از چهار عضله و تاندون تشکیل شده که سر استخوان بازو را در محل خود ثابت نگه داشته و حرکات ظریف و قدرتمند شانه را امکان‌پذیر می‌کنند.
وقتی یکی یا چند تاندون این مجموعه دچار پارگی شوند، حرکت شانه دردناک می‌شود و بیمار در انجام کارهای روزمره مانند بالا بردن دست، لباس پوشیدن یا برداشتن اجسام از قفسه‌های بلند دچار مشکل خواهد شد.
پارگی ممکن است به‌صورت ناگهانی پس از یک ضربه ایجاد شود یا در اثر فرسایش تدریجی تاندون‌ها طی سال‌ها به وجود آید.
روتاتورکاف از چه عضلاتی تشکیل شده است؟
ساختار روتاتورکاف
سوپرااسپیناتوس (Supraspinatus)
اینفرااسپیناتوس (Infraspinatus)
ترس مینور (Teres Minor)
ساب‌اسکاپولاریس (Subscapularis)
این عضلات علاوه بر ایجاد حرکت، مهم‌ترین پایدارکننده‌های مفصل شانه محسوب می‌شوند.
علت پارگی روتاتورکاف
دو مکانیسم اصلی باعث این آسیب می‌شوند.
پارگی ناشی از فرسایش
شایع‌ترین نوع پارگی است و معمولاً در افراد بالای ۴۰ تا ۵۰ سال دیده می‌شود.
عوامل خطر شامل:
افزایش سن
فعالیت‌های تکراری بالای سر
کارهای ساختمانی
نقاشی ساختمان
ورزش‌های پرتابی
کاهش خون‌رسانی تاندون
خار استخوانی زیر آکرومیون
در افراد جوان‌تر معمولاً بر اثر:
زمین خوردن روی دست
دررفتگی شانه
تصادف
بلند کردن ناگهانی جسم سنگین
آسیب‌های ورزشی
رخ می‌دهد.
علائم پارگی روتاتورکاف
شدت علائم به عوامل مختلفی وابسته است و با اندازه پارگی همیشه رابطه مستقیم ندارد.
شایع‌ترین علائم عبارت‌اند از:
درد قسمت خارجی شانه
درد هنگام بالا بردن دست
درد شبانه
ناتوانی در خوابیدن روی شانه
ضعف دست
کاهش قدرت بلند کردن اجسام
احساس گیر کردن شانه
صدا دادن شانه هنگام حرکت
محدود شدن فعالیت‌های روزمره
در پارگی‌های بزرگ، بیمار ممکن است حتی نتواند دست خود را از کنار بدن بالا بیاورد.
چه کسانی بیشتر در معرض پارگی روتاتورکاف هستند؟
احتمال بروز این آسیب در افراد زیر بیشتر است:
افراد بالای ۵۰ سال
ورزشکاران پرتابی
شناگران حرفه‌ای
والیبالیست‌ها
بدنسازان
نقاشان ساختمان
برق‌کاران
مکانیک‌ها
کارگران ساختمانی
افرادی که سابقه آسیب قبلی شانه دارند.
آیا پارگی روتاتورکاف خودبه‌خود خوب می‌شود؟
پارگی کامل تاندون معمولاً خودبه‌خود ترمیم نمی‌شود، زیرا دو سر تاندون از یکدیگر فاصله می‌گیرند و توانایی اتصال مجدد را ندارند.
با این حال، بسیاری از پارگی‌های کوچک یا ناقص با درمان مناسب می‌توانند بدون جراحی کنترل شوند و بیمار عملکرد قابل قبولی به دست آورد.
تشخیص پارگی روتاتورکاف
تشخیص دقیق پارگی روتاتورکاف بر اساس ترکیبی از شرح حال، معاینه بالینی و تصویربرداری انجام می‌شود. افتراق این آسیب از بیماری‌هایی مانند شانه یخ‌زده، سندرم گیرافتادگی، التهاب بورس یا دردهای ناشی از ستون فقرات گردنی اهمیت زیادی دارد، زیرا درمان هر یک متفاوت است.
پزشک درباره موارد زیر سؤال خواهد کرد:
زمان شروع درد
وجود ضربه یا زمین خوردن
درد هنگام بالا بردن دست
درد شبانه
ضعف در بلند کردن اجسام
سابقه تزریق، جراحی یا آسیب قبلی شانه
شغل و فعالیت‌های ورزشی
وجود درد شبانه همراه با ضعف در بالا بردن دست، به‌ویژه در افراد میانسال، احتمال پارگی روتاتورکاف را افزایش می‌دهد.
معاینه بالینی
در معاینه، متخصص ارتوپدی موارد زیر را بررسی میکند:
دامنه حرکتی فعال و غیرفعال
قدرت عضلات روتاتورکاف
حساسیت روی محل اتصال تاندون‌ها
وجود آتروفی عضلات شانه
بی‌ثباتی مفصل
عملکرد عضله دلتوئید
همچنین تست‌های اختصاصی برای بررسی هر یک از تاندون‌های روتاتورکاف انجام می‌شود. نتیجه این تست‌ها در کنار شرح حال، ارزش تشخیصی بالایی دارد.
رادیوگرافی (X-ray)
رادیوگرافی پارگی تاندون را نشان نمی‌دهد، اما در شرایط مناسب برای بررسی شکستگی، دررفتگی، آرتروز و دیگر تغییرات استخوانی درخواست می‌شود.
سونوگرافی
در دست افراد باتجربه، سونوگرافی میتواند پارگی بسیاری از تاندون‌های روتاتورکاف را تشخیص دهد و روشی سریع و کم‌هزینه است.
MRI
MRI یکی از ابزارهای مفید ارزیابی روتاتورکاف است و میتواند درباره موارد زیر اطلاعات بدهد:
محل پارگی
اندازه پارگی
تعداد تاندون‌های درگیر
میزان جمع‌شدگی تاندون
کیفیت عضلات
میزان چربی‌گرفتگی عضله
آسیب‌های هم‌زمان مانند پارگی لابروم یا التهاب بورس
این اطلاعات در تصمیم‌گیری برای درمان، به‌ویژه در بیمارانی که احتمال جراحی دارند، اهمیت زیادی دارد.
درمان پارگی روتاتورکاف
درمان به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:
سن بیمار
میزان فعالیت روزانه
شغل
اندازه پارگی
مدت زمان گذشته از آسیب
شدت ضعف عضلات
کیفیت بافت تاندون
هدف درمان کاهش درد و بهبود عملکرد شانه است؛ جلوگیری قطعی از پیشرفت برای همه روش‌ها تضمین نمی‌شود.
درمان بدون جراحی
در بسیاری از پارگی‌های کوچک یا پارگی‌های ناشی از فرسایش، ابتدا درمان غیرجراحی توصیه می‌شود.
این درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:
اصلاح فعالیت‌های روزمره
مصرف داروهای ضدالتهاب در صورت مناسب بودن برای بیمار
فیزیوتراپی هدفمند
تمرینات کششی و تقویتی
استفاده کوتاه‌مدت از اسلینگ در موارد حاد
تزریق در موارد منتخب
بسیاری از بیماران با اجرای صحیح این برنامه درمانی، کاهش قابل‌توجهی در درد و بهبود عملکرد شانه تجربه می‌کنند.
نقش فیزیوتراپی
فیزیوتراپی یکی از ارکان اصلی درمان پارگی روتاتورکاف است. برنامه تمرینی باید متناسب با نوع و شدت آسیب طراحی شود و معمولاً شامل:
افزایش دامنه حرکتی
تقویت عضلات باقیمانده روتاتورکاف
تقویت عضلات کتف
بهبود کنترل حرکتی شانه
اصلاح الگوی حرکت اندام فوقانی
انجام صحیح تمرینات و پیگیری منظم، نقش مهمی در موفقیت درمان دارد. چه زمانی جراحی توصیه می‌شود؟
همه بیماران مبتلا به پارگی روتاتورکاف نیاز به جراحی ندارند. تصمیم‌گیری درباره جراحی بر اساس مجموعه‌ای از عوامل انجام می‌شود و تنها به مشاهده پارگی در MRI وابسته نیست.
جراحی معمولاً در شرایط زیر بیشتر مطرح می‌شود:
پارگی کامل تاندون، به‌ویژه در افراد فعال
پارگی ناشی از ضربه در افراد جوان یا میانسال
ضعف واضح در بالا بردن یا چرخاندن دست
درد مداوم با وجود چند ماه درمان غیرجراحی مناسب
بزرگ شدن تدریجی پارگی در تصویربرداری
نیاز شغلی یا ورزشی به قدرت کامل شانه
از سوی دیگر، در برخی سالمندان یا بیماران کم‌تحرک که درد و محدودیت عملکرد خفیفی دارند، درمان غیرجراحی میتواند نتایج رضایت‌بخشی داشته باشد.
آرتروسکوپی در درمان پارگی روتاتورکاف
در بسیاری از پارگی‌های نیازمند ترمیم، آرتروسکوپی یکی از روش‌های قابل بررسی است. در این روش، جراح از طریق چند برش کوچک، دوربین و ابزارهای ظریف را وارد مفصل کرده و پس از بررسی کامل، تاندون پاره‌شده را به محل طبیعی خود روی استخوان بازو بازمی‌گرداند.
در صورت وجود مشکلات همراه مانند التهاب بورس، سندرم گیرافتادگی یا پارگی تاندون سر بلند عضله دوسر بازویی، این موارد نیز در همان جراحی قابل درمان هستند.
آرتروسکوپی امکان مشاهده و درمان برخی ساختارهای همراه را فراهم میکند، اما نتیجه و خطرها به نوع اقدام و شرایط بیمار وابسته‌اند.
بعد از جراحی چه اتفاقی می‌افتد؟
موفقیت جراحی تنها به ترمیم تاندون وابسته نیست؛ توانبخشی پس از عمل بخش مهمی از درمان است.
مرحله حفاظت اولیه:
استفاده از اسلینگ طبق نظر جراح
کنترل درد و تورم
انجام حرکات مجاز برای جلوگیری از خشکی مفصل
مرحله بازگشت حرکت:
افزایش تدریجی دامنه حرکتی
شروع حرکات فعال با نظر پزشک
حفظ انعطاف‌پذیری مفصل
مرحله تقویت:
تقویت تدریجی عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف
تمرینات عملکردی متناسب با فعالیت بیمار
مرحله بازگشت عملکرد:
- بازگشت تدریجی به کارهای سنگین و ورزش
مدت دقیق هر مرحله بسته به اندازه پارگی، کیفیت تاندون، روش جراحی و شرایط بیمار متفاوت است.
اگر پارگی درمان نشود چه می‌شود؟
در برخی بیماران، بی‌توجهی به پارگی میتواند باعث پیشرفت آسیب شود. عوارض احتمالی عبارت‌اند از:
بزرگ‌تر شدن پارگی
جمع‌شدگی تاندون
تحلیل و چربی‌گرفتگی عضلات
کاهش دائمی قدرت شانه
محدود شدن دامنه حرکتی
ایجاد آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتورکاف (Rotator Cuff Tear Arthropathy)
به همین دلیل، ارزیابی زودهنگام توسط متخصص ارتوپدی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا در برخی موارد، تأخیر طولانی میتواند امکان ترمیم کامل تاندون را کاهش دهد.
پیشگیری از پارگی روتاتورکاف
اگرچه همه پارگی‌ها قابل پیشگیری نیستند، اما رعایت نکات زیر میتواند خطر آسیب را کاهش دهد:
تقویت منظم عضلات شانه و کتف
گرم کردن بدن قبل از ورزش
اجتناب از حرکات تکراری بالای سر بدون استراحت
استفاده از تکنیک صحیح هنگام بلند کردن اجسام
درمان زودهنگام دردهای اولیه شانه
حفظ انعطاف‌پذیری مفصل با تمرینات مناسب
کنترل بیماری‌های زمینه‌ای که کیفیت تاندون را کاهش می‌دهند
پارگی ناقص، تمام‌ضخامت و وسیع چه تفاوتی دارند؟
در پارگی ناقص، بخشی از ضخامت تاندون درگیر است و تمام ارتباط آن با استخوان از بین نرفته است. تمام‌ضخامت بودن یعنی آسیب از همه ضخامت عبور کرده، اما لزوماً به معنی جدا شدن همه عرض تاندون یا درگیری چهار تاندون نیست. پارگی وسیع معمولاً با ابعاد بیشتر یا چند تاندون توصیف می‌شود. این اصطلاح‌ها به‌تنهایی برنامه درمان را مشخص نمی‌کنند. کیفیت بافت، میزان عقبرفتگی و وضعیت عضله به اندازه عنوان پارگی اهمیت دارند. از پزشک بخواهید گزارش را روی تصاویر توضیح دهد و روشن کند کدام یافته برای تصمیم شما مهم است.
همچنین همه پارگی‌ها دردناک نیستند. در بعضی افراد، به‌ویژه با افزایش سن، تغییر ساختاری در تصویر وجود دارد ولی عملکرد قابل‌قبول است. در فرد دیگر، درد ممکن است از بورس یا خشکی همراه سهم بیشتری بگیرد. هدف این نیست که هر یافته تصویر نادیده گرفته شود؛ باید معلوم شود مشکل فعلی بیمار چیست. کاهش درد با درمان غیرجراحی میتواند بهبود ارزشمندی باشد، حتی اگر تصویر تاندون به شکل نخست برنگردد. بهبود علامت را با اتصال زیستی قطعی تاندون یکی ندانید.
چه ضعفی نیازمند مراجعه زودتر است؟
پس از زمین خوردن، دررفتگی یا کشیده شدن ناگهانی بازو، ناتوانی تازه در بالا آوردن دست باید بررسی شود. ممکن است شکستگی، آسیب عصب یا پارگی حاد مهم وجود داشته باشد. منتظر ماندن طولانی فقط به امید رفع درد مناسب نیست. از سوی دیگر، ضعف ناشی از درد با از دست رفتن واقعی نیروی تاندون یکسان نیست و معاینه به تفکیک کمک میکند. انجام آزمون با وزنه در خانه یا تلاش برای بالا بردن اجباری دست نمی‌تواند این تفاوت را با اطمینان روشن کند.
اگر ضعف همراه بی‌حسی گسترده، تغییر رنگ یا سردی اندام است، فوریت ارزیابی بیشتر می‌شود. تب، گرمی و قرمزی قابل‌توجه مفصل نیز به تشخیص دیگری مثل عفونت توجه می‌دهند. درد شانه همراه فشار قفسه سینه، تنگی نفس یا عرق سرد را صرفاً به تاندون نسبت ندهید و کمک فوری بگیرید. برای درد تدریجی بدون این نشانه‌ها معمولاً فرصت بررسی برنامه‌ریزی‌شده وجود دارد، اما کاهش پیشرونده قدرت یا عملکرد باید گزارش شود.
تزریق چه کمکی میکند و چه محدودیتی دارد؟
در بیمار منتخب، تزریق کورتون ممکن است برای کاهش کوتاه‌مدت درد و کمک به اجرای توانبخشی مطرح شود. این اقدام اتصال تاندون پاره‌شده را تضمین نمی‌کند. محل تزریق، تعداد دفعات قبلی، دیابت و احتمال جراحی آینده در تصمیم اهمیت دارند. تزریق‌های مکرر یا نزدیک به عمل باید با جراح هماهنگ شوند. اگر پس از تزریق درد کم شد، هنوز باید محدودیت بار رعایت شود؛ خاموش شدن درد به معنی تحمل ناگهانی کار سنگین نیست.
راهنمای AAOS در سال ۲۰۲۵ از کاربرد روتین PRP برای تاندینوپاتی و پارگی ناقص حمایت نمی‌کند و برای استفاده معمول در درمان غیرجراحی پارگی تمام‌ضخامت نیز پشتوانه کافی مطرح نمی‌کند. بنابراین PRP نباید مرحله الزامی درمان معرفی شود. برای فرآورده‌های معرفی‌شده با عنوان بازسازی، باید نوع پارگی، هدف اقدام و شواهد همان کاربرد روشن شوند. نمی‌توان نتیجه پژوهش مربوط به یک مشکل تاندونی را به همه پارگی‌های شانه تعمیم داد. پیش از پرداخت هزینه بپرسید انتظار کاهش علامت است یا ترمیم ساختاری، این انتظار با چه شواهدی پشتیبانی می‌شود و نتیجه چگونه سنجیده خواهد شد. هیچ تزریق واحدی جای انتخاب درست درمان و برنامه بازتوانی را نمی‌گیرد.
راهنمای AAOS در سال ۲۰۲۵ امکان یک تزریق کورتون همراه بی‌حس‌کننده را برای بهبود کوتاه‌مدت درد و عملکرد مطرح میکند. هم‌زمان، دربارهٔ احتمال اثر نامطلوب کورتون بر ترمیم تاندون و تزریق نزدیک زمان جراحی هشدار می‌دهد. پس تعداد و زمان تزریق باید با برنامهٔ درمان هماهنگ شوند و کاهش موقت درد نباید به‌عنوان جوش‌خوردن پارگی تفسیر شود.
اگر تاندون قابل ترمیم کامل نباشد چه می‌شود؟
برخی پارگی‌های قدیمی با جمع‌شدگی زیاد یا تغییرات عضله، به‌راحتی به محل اولیه برنمی‌گردند. این وضعیت به معنی نبود هرگونه گزینه درمان نیست. درمان میتواند بر کنترل درد و بهبود عملکرد با ساختارهای باقیمانده تمرکز کند و در شرایط منتخب روش‌های جراحی متفاوت بررسی شوند. وجود آرتروز و سن و نیاز عملکردی بر انتخاب اثر دارند. تعویض مفصل معکوس، اگر در بیمار خاصی مطرح شود، همان ترمیم تاندون نیست و هدف و خطرهای جداگانه‌ای دارد.
بهتر است پیش از عمل درباره امکان ترمیم، احتمال تغییر برنامه حین جراحی و انتظار از قدرت نهایی صحبت شود. آرتروسکوپی نام راه دسترسی است و به‌تنهایی نمی‌گوید چه اقدامی انجام خواهد شد. برداشتن بافت ملتهب، ترمیم تاندون و اقدام روی تاندون دوسر نتایج و محدودیت‌های متفاوتی دارند. رضایت آگاهانه باید این تفاوت‌ها را روشن کند. پرسیدن درباره گزینه غیرجراحی و پیامد احتمالی انتظار نیز بخشی از تصمیم است، بدون اینکه برای همه پارگی‌ها فوریت یکسان ساخته شود.
برنامه زندگی روزمره پس از ترمیم
اسلینگ باید به شکلی استفاده شود که از ترمیم محافظت کند و فشار نامناسب بر گردن و پوست نیاورد. اجازه حرکت انگشت، مچ، آرنج یا خود شانه را جداگانه روشن کنید؛ حرکتی که برای یک بخش مجاز است الزاماً برای همه اندام آزاد نیست. برای لباس پوشیدن، خواب و استحمام از تیم درمان روش متناسب بخواهید. استفاده از بازوی عمل‌شده برای بلند شدن از صندلی یا گرفتن بدن هنگام لغزش میتواند نیروی زیادی وارد کند. برنامه خانه باید احتمال نیاز ناگهانی به این تکیه را کم کند.
ترمیم زیستی با کوچک بودن برش سریع نمی‌شود. شروع حرکت فعال، تقویت و حمل بار باید با اندازه و کیفیت ترمیم هماهنگ باشد. درد کمتر یا توان بالا آوردن دست، مجوز حذف مراحل نیست. در پیگیری، کیفیت حرکت کتف، دامنه مجاز و پاسخ روز بعد بررسی می‌شوند. اگر پس از یک حادثه تازه صدای غیرعادی، ضعف واضح یا افت ناگهانی عملکرد ایجاد شد، آن را گزارش کنید. هر درد پس از عمل به معنی پارگی مجدد نیست، ولی تغییر ناگهانی نیازمند ارزیابی است.
پرسش‌های متداول
آیا هر پارگی تمام‌ضخامت باید عمل شود؟
خیر. شدت ضعف و درد، نیاز فعالیت، کیفیت بافت، سابقه ضربه و پاسخ به درمان غیرجراحی مهم‌اند. برخی بیماران عملکرد مناسبی پیدا می‌کنند. در پارگی حاد همراه ضعف تازه باید زود ارزیابی شد تا فرصت تصمیم مناسب از دست نرود.
اگر درد با فیزیوتراپی کم شد، تاندون جوش خورده است؟
نه لزوماً. بهتر شدن قدرت عضلات باقیمانده و کنترل حرکت میتواند عملکرد را بهتر کند، حتی اگر پارگی ساختاری باقی باشد. این نتیجه ارزشمند است. نیاز به تصویربرداری بعدی را روند علائم و سؤال بالینی تعیین میکند، نه فقط تمایل به دیدن عکس طبیعی.
آیا MRI همیشه از سونوگرافی بهتر است؟
انتخاب به سؤال بالینی، کیفیت انجام و نیاز به برنامهریزی بستگی دارد. سونوگرافی مناسب میتواند اطلاعات خوبی از تاندون بدهد. MRI برای بررسی ابعاد پارگی، عقبرفتگی و وضعیت عضله مفید است. نتیجه هر کدام باید با معاینه هماهنگ شود.
آیا برش کوچک آرتروسکوپی یعنی بازگشت سریع به کار سنگین؟
خیر. تاندون ترمیمشده زمان و حفاظت لازم دارد. نوع کار، پایداری ترمیم، قدرت و مرحله توانبخشی تعیینکنندهاند. کار بالای سر و حمل بار با فعالیت سبک روزمره یکسان نیستند. زمان و معیار بازگشت را از تیم درمان مشخص کنید.