آرتروز زانو؛ علائم، درجات و مسیر تشخیص
ویرایش نگارشی و ساختاری: — این مطلب آموزشی است؛ تشخیص و انتخاب درمان به معاینه و شرایط هر فرد وابسته است.
مقدمه
آرتروز زانو یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مفصلی و مهم‌ترین علت درد مزمن زانو در بزرگسالان و سالمندان است. در این بیماری، غضروف مفصلی که سطح استخوان ران، درشت‌نی و کشکک را می‌پوشاند به‌تدریج دچار فرسایش می‌شود. با نازک شدن غضروف، اصطکاک بین استخوان‌ها افزایش یافته و درد، خشکی، محدودیت حرکت و کاهش عملکرد مفصل ایجاد می‌شود.
اگرچه آرتروز بیشتر در افراد مسن دیده می‌شود، اما اضافه‌وزن، آسیب‌های ورزشی، پارگی مینیسک، پارگی رباط صلیبی، شکستگی‌های داخل مفصلی و برخی بیماری‌های التهابی می‌توانند باعث بروز زودرس آن شوند. تشخیص درست و درمان مناسب می‌توانند درد و محدودیت را کاهش دهند؛ توقف یا برگشت قطعی تغییرات ساختاری با درمانهای رایج تضمین نمی‌شود.
مفصل زانو چگونه کار می‌کند؟
زانو بزرگ‌ترین مفصل بدن است و از استخوان ران، استخوان درشت‌نی و کشکک تشکیل شده است. سطح این استخوان‌ها با غضروف مفصلی صاف و لغزنده پوشیده شده تا حرکت بدون اصطکاک انجام شود. مایع مفصلی نیز مانند روان‌کننده عمل می‌کند و تغذیه غضروف را بر عهده دارد.
در آرتروز، غضروف به‌تدریج خاصیت ارتجاعی خود را از دست می‌دهد، ترک برمی‌دارد و نازک می‌شود. در مراحل پیشرفته ممکن است استخوان‌ها مستقیماً روی هم حرکت کنند و خارهای استخوانی (استئوفیت) نیز در اطراف مفصل ایجاد شوند.
آرتروز زانو چیست؟
آرتروز یا استئوآرتریت یک بیماری تخریبی مفصل است که در آن تعادل بین ساخت و تخریب غضروف به هم می‌خورد. برخلاف تصور رایج، آرتروز فقط «ساییدگی» نیست؛ بلکه یک بیماری فعال است که غضروف، استخوان زیر غضروف، پرده سینوویال، رباط‌ها و حتی عضلات اطراف مفصل را نیز درگیر می‌کند.
چه افرادی بیشتر در معرض آرتروز زانو هستند؟
عوامل متعددی احتمال ابتلا را افزایش می‌دهند:
افزایش سن
اضافه‌وزن و چاقی
سابقه آسیب‌های زانو
پارگی مینیسک
پارگی رباط صلیبی (ACL)
شکستگی‌های داخل مفصل
بدشکلی اندام تحتانی (پرانتزی یا ضربدری)
سابقه خانوادگی
فعالیت‌های شغلی سنگین
ضعف عضلات ران
در افراد دارای اضافه‌وزن، هر کیلوگرم وزن اضافی فشار قابل توجهی بر مفصل زانو وارد می‌کند و با افزایش خطر بیماری و علائم ارتباط دارد.
علائم رایج و تغییرپذیری آنها
درد هنگام راه رفتن
درد هنگام بالا و پایین رفتن از پله
خشکی صبحگاهی
کاهش دامنه حرکتی
تورم مفصل
صدا دادن زانو
احساس گیر کردن مفصل
کاهش توانایی انجام فعالیت‌های روزمره
درد ممکن است حتی در حالت استراحت یا هنگام خواب نیز وجود داشته باشد.
آرتروز زانو چگونه ایجاد می‌شود؟
در مفصل سالم، غضروف مفصلی سطحی صاف، لغزنده و انعطاف‌پذیر دارد و هنگام حرکت، اصطکاک را به حداقل می‌رساند. با افزایش سن یا تحت تأثیر عوامل خطر، سلول‌های غضروفی توانایی ترمیم خود را از دست می‌دهند و به‌تدریج ضخامت غضروف کاهش می‌یابد. در ادامه، استخوان زیر غضروف نیز تغییر شکل می‌دهد، التهاب خفیف پرده سینوویال ایجاد می‌شود و خارهای استخوانی (استئوفیت) در حاشیه مفصل شکل می‌گیرند.
این تغییرات به مرور باعث درد، خشکی و محدود شدن حرکت مفصل می‌شوند.
درجات عکس چه چیزی را نشان می‌دهند؟
یکی از روش‌های رایج گزارش شدت، درجه‌بندی کلگرن و لارنس از صفر تا چهار است. درجه صفر تغییر مشخصی ندارد؛ در درجات بالاتر، خار استخوانی، کاهش فضای مفصل و تغییر استخوان زیر غضروف واضح‌تر می‌شوند. درجه چهار معمولاً به تغییرات ساختاری شدید اشاره دارد. این تقسیم‌بندی مقیاس مستقیم درد یا دستور خودکار جراحی نیست و همه بیماران نیز مرحله‌ها را با سرعت یکسان طی نمی‌کنند.
فضای مفصلی در عکس نشانه غیرمستقیم وضعیت بافت‌های میان استخوان‌هاست؛ عکس ساده خود غضروف را مستقیماً نشان نمی‌دهد. تفاوت وضعیت ایستادن، جهت تابش و نوع تصویر نیز بر ظاهر فاصله اثر می‌گذارد. مقایسه عکس‌های متفاوت بدون توجه به این عوامل می‌تواند برداشت نادرست از سرعت پیشرفت ایجاد کند. پزشک تصویر را همراه با معاینه و عملکرد تفسیر می‌کند.
شرح حال
پزشک درباره محل درد، مدت علائم، سابقه آسیب، شدت محدودیت فعالیت، بیماری‌های زمینه‌ای و درمانهای قبلی سؤال می‌کند.
معاینه
در معاینه، دامنه حرکت، وجود تورم، حساسیت مفصل، تغییر شکل اندام، قدرت عضلات و وضعیت رباط‌ها بررسی می‌شود.
تصویربرداری
رادیوگرافی ایستاده مهم‌ترین روش بررسی است و می‌تواند کاهش فضای مفصلی، استئوفیت، کیست‌های استخوانی و تغییرات استخوان زیر غضروف را نشان دهد.
در موارد خاص، MRI برای بررسی هم‌زمان مینیسک، رباط‌ها یا ضایعات غضروفی درخواست می‌شود، اما در بسیاری از بیماران مبتلا به آرتروز معمولی ضرورتی ندارد.
آیا شدت درد با شدت رادیوگرافی برابر است؟
گاهی بیمار با تغییرات خفیف رادیولوژی درد زیادی دارد و برعکس، فردی با آرتروز پیشرفته ممکن است درد نسبتاً کمی احساس کند. بنابراین تصمیم درمانی فقط بر اساس عکس ساده انجام نمی‌شود و وضعیت بالینی بیمار اهمیت بیشتری دارد.
بیماری‌هایی که ممکن است شبیه آرتروز باشند
گاهی درد زانو ناشی از بیماری‌های دیگری است که علائمی مشابه آرتروز دارند، از جمله:
پارگی مینیسک
پارگی رباط صلیبی
بورسیت
التهاب تاندون‌ها
نقرس
آرتریت روماتوئید
نکروز سر استخوان
درد ارجاعی از مفصل ران یا ستون فقرات
به همین دلیل، تشخیص دقیق توسط متخصص ارتوپدی اهمیت زیادی دارد.
درمان آرتروز زانو
درمان آرتروز زانو برای همه بیماران یکسان نیست. سن، شدت تخریب مفصل، میزان درد، سطح فعالیت، وزن، بیماری‌های همراه و انتظار بیمار از درمان همگی در انتخاب بهترین روش نقش دارند. هدف درمان کاهش درد، بهبود عملکرد، حفظ استقلال و کیفیت زندگی است.
درمانهای غیرجراحی
در بیشتر بیماران درمان با روش‌های غیرجراحی آغاز می‌شود و بسیاری از افراد تا سال‌ها بدون نیاز به جراحی زندگی فعالی خواهند داشت.
کاهش وزن
اگر بیمار اضافه‌وزن داشته باشد، کاهش حتی ۵ تا ۱۰ درصد وزن بدن می‌تواند فشار وارد بر مفصل زانو را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. هنگام راه رفتن، چند برابر وزن بدن به زانو منتقل می‌شود؛ بنابراین کاهش وزن یکی از مؤثرترین درمان‌ها محسوب می‌شود.
اصلاح فعالیت
هدف، حذف کامل فعالیت نیست؛ بلکه باید فعالیت‌هایی که فشار زیادی به زانو وارد می‌کنند کاهش یابند.
بهتر است بیمار:
از نشستن طولانی در حالت دو زانو خودداری کند.
از بالا و پایین رفتن مکرر از پله‌ها پرهیز کند.
از حمل بارهای سنگین اجتناب نماید.
ورزش‌های کم‌فشار را جایگزین دویدن و پرش کند.
فیزیوتراپی
فیزیوتراپی یکی از مهم‌ترین بخش‌های درمان است.
اهداف آن عبارت‌اند از:
افزایش دامنه حرکت
تقویت عضلات چهارسر ران
تقویت همسترینگ
تقویت عضلات لگن
بهبود تعادل
کاهش درد
اصلاح الگوی راه رفتن
در بسیاری از بیماران، تقویت صحیح عضلات می‌تواند فشار وارد بر مفصل را کاهش دهد.
دارودرمانی
داروها بیماری را درمان نمی‌کنند، اما در کنترل علائم نقش مهمی دارند.
ممکن است از موارد زیر استفاده شود:
استامینوفن
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی
ژل‌های موضعی ضدالتهاب
در برخی بیماران داروهای اختصاصی تحت نظر پزشک
مصرف طولانی‌مدت دارو بدون نظر پزشک توصیه نمی‌شود، زیرا ممکن است عوارض گوارشی، کلیوی یا قلبی ایجاد کند.
تزریق داخل مفصل
در برخی بیماران، تزریق داخل مفصل می‌تواند درد را کاهش داده و عملکرد زانو را بهبود بخشد.
تزریق کورتون
کورتیکواستروئیدها می‌توانند التهاب مفصل را کاهش دهند و در دوره‌های درد شدید مفید باشند، اما استفاده مکرر از آنها توصیه نمی‌شود.
محدودیت شواهد تزریق ژل
هیالورونان درمان بازسازی غضروف نیست. نتایج مطالعات درباره منفعت علامتی آن متفاوت‌اند و NICE مصرف آن را برای آرتروز توصیه نمیکند. بنابراین نباید به‌عنوان مرحله ضروری درمان یا راه قطعی جلوگیری از عمل معرفی شود. هزینه، احتمال بی‌اثری و گزینه‌های مؤثرتر باید پیش از تصمیم توضیح داده شوند.
تزریق PRP
در سال‌های اخیر PRP به‌عنوان یکی از روش‌های کمکی درمان آرتروز مطرح شده است.
در بیماران مبتلا به آرتروز خفیف تا متوسط، برخی مطالعات کاهش درد و بهبود عملکرد را نشان داده‌اند، اما تفاوت فرآورده‌ها و کیفیت شواهد، قطعیت نتیجه را محدود می‌کند. این روش جایگزین اثبات‌شده بازسازی غضروف یا تعویض مفصل لازم نیست.
چه زمانی جراحی لازم می‌شود؟
اگر با وجود درمان مناسب هنوز:
درد شدید وجود داشته باشد،
بیمار نتواند راه برود،
خواب شبانه مختل شود،
فعالیت‌های روزمره محدود شوند،
تغییر شکل زانو ایجاد شود،
ممکن است جراحی بهترین گزینه باشد.
انتخاب نوع جراحی به سن، شدت آرتروز، وضعیت رباط‌ها و کیفیت استخوان بستگی دارد.
تعویض مفصل زانو
در آرتروز پیشرفته، تعویض مفصل یکی از موفق‌ترین جراحی‌های ارتوپدی محسوب می‌شود.
در این عمل، سطوح تخریب‌شده مفصل برداشته شده و با اجزای فلزی و پلی‌اتیلنی جایگزین می‌شوند تا درد کاهش یابد و حرکت و ثبات بهتر شوند.
امروزه با تکنیک‌های جراحی دقیق، پروتزهای استاندارد و توان‌بخشی مناسب، بسیاری از بیماران کاهش قابل‌توجه درد دارند و می‌توانند بهتر راه بروند و فعالیت‌های روزمره خود را انجام دهند.
آیا سیر آرتروز همیشه رو به بدتر شدن است؟
سیر علائم در همه یکسان نیست. بعضی بیماران دوره‌های تشدید و آرامش دارند و با وجود تغییرات تصویری، سال‌ها عملکرد قابل قبولی حفظ می‌کنند. درد بیشتر پس از یک روز کار سنگین، الزاماً نشانه جهش ناگهانی تخریب نیست. التهاب بافت‌های اطراف، ضعف عضله، خواب نامناسب و تغییر بار فعالیت می‌توانند در شدت تجربه درد نقش داشته باشند. این موضوع به معنی خیالی بودن درد نیست؛ فقط نشان می‌دهد برای کمک به بیمار باید فراتر از اندازه فضای مفصل فکر کرد.
در پیگیری بهتر است چند شاخص قابل فهم ثبت شوند: مسافتی که بیمار راحت می‌رود، توان برخاستن از صندلی، نیاز به کمک برای پله و اثر درد بر خواب. این اطلاعات برای تنظیم درمان ارزشمندند و همیشه به عکس جدید نیاز ندارند. اگر عکس ظاهر تقریباً ثابتی دارد ولی عملکرد به‌سرعت پایین آمده، علت باید بررسی شود. برعکس، تغییر آهسته تصویر در بیماری که فعال و نسبتاً راحت است، بهتنهایی دلیل تشدید درمان تهاجمی نیست.
درد ناگهانی را خودکار آرتروز ندانیم
زانوی بسیار داغ و متورم، تب، حال عمومی بد یا درد شدیدی که اجازه تحمل وزن نمی‌دهد می‌تواند نیازمند ارزیابی فوری برای عفونت، التهاب کریستالی یا آسیب دیگر باشد. سابقه آرتروز این احتمال‌ها را حذف نمیکند. در بعضی موارد بررسی مایع مفصل برای تفکیک علت ضروری است. نباید پیش از روشن شدن علت، تزریق داخل مفصل یا تکرار درمان قبلی انجام شود. عفونت مفصل بیماری متفاوتی است و تأخیر در درمان آن می‌تواند آسیب جدی ایجاد کند.
شروع ناگهانی درد موضعی استخوان در فرد مسن، حتی بدون سقوط واضح، ممکن است با شکستگی ناکفایتی ارتباط داشته باشد. این وضعیت با «آرتروز کمی بدتر شده» یکسان نیست و گاهی عکس نخست آن را نشان نمی‌دهد. درد و تورم تازه ساق یا تنگی نفس نیز خارج از الگوی معمول آرتروزند. برای تشخیص در خانه فشار دادن محل درد، چمباتمه یا چندبار راه رفتن اجباری انجام ندهید. شرح زمان شروع و سرعت تغییر علائم به ارزیابی سریع‌تر کمک می‌کند.
مینیسک فرسوده در MRI چه معنایی دارد؟
در زانوی مبتلا به آرتروز، تغییرات فرسایشی مینیسک شایع‌اند و همیشه منبع مستقل درد نیستند. دیدن واژه پارگی در گزارش نباید خودکار به معنای نیاز به آرتروسکوپی باشد. اگر درد تدریجی همراه با آرتروز است، برنامه اصلی اغلب بر درمان کل مفصل و عملکرد تمرکز دارد. شست‌وشو یا تمیزکردن آرتروسکوپی برای آرتروز معمول توصیه نمی‌شود. این اقدام غضروف مفصل را به حالت طبیعی بازنمی‌گرداند و نباید به‌عنوان راه جلوگیری قطعی از تعویض مفصل عرضه شود.
قفل‌شدن واقعی و پایدار، به‌ویژه پس از آسیب مشخص، موضوع متفاوتی از تقه یا احساس گیر لحظه‌ای است. بیمار باید توضیح دهد آیا زانو واقعاً در یک وضعیت باقی می‌ماند یا فقط از ترس درد حرکت را متوقف می‌کند. معاینه و در صورت لزوم بررسی هدفمند کمک می‌کنند علت مشخص شود. همه محدودیت‌ها را نباید به گزارش مینیسک نسبت داد؛ خشکی مفصل، ضعف عضله و درد کشکک هم می‌توانند برخاستن یا پایین آمدن از پله را دشوار کنند.
هدف‌گذاری برای زندگی روزمره
هدف خوب باید با مسئله اصلی همان بیمار مرتبط باشد. برای یک نفر خرید روزانه و برای فرد دیگر مراقبت از همسر یا برگشت به کار مهم‌تر است. مشخص کردن این هدف‌ها کمک می‌کند پاسخ درمان بر پایه زندگی واقعی سنجیده شود. اگر دارو درد را کم کرده ولی فرد همچنان تمام روز بی‌تحرک است، ممکن است نیاز به برنامه فعال‌تر و حمایت برای افزایش اعتماد به حرکت داشته باشد. اگر تمرین مناسب هم به‌دلیل درد شدید قابل انجام نیست، باید راه کنترل درد و تشخیص دوباره بررسی شود.
کاهش وزن در فرد دارای اضافه‌وزن بهتر است با حفظ تغذیه مناسب و عضله همراه باشد. محدودیت غذایی شدید، به‌ویژه در سالمند، می‌تواند ضعف را بیشتر کند. استفاده از عصا یا زانوبند مناسب نیز نشانه تسلیم شدن در برابر بیماری نیست؛ ممکن است انجام فعالیت را ایمن‌تر کند. نیاز، اندازه و روش استفاده باید آموزش داده شوند. وسیله‌ای که درد یا بی‌حسی تازه ایجاد می‌کند یا راه رفتن را نامتعادل‌تر میسازد نیازمند بازبینی است.
آرتروز اولیه با آرتریت التهابی فرق دارد
خشکی کوتاه پس از استراحت با خشکی طولانی همراه با درگیری چند مفصل و علائم عمومی یکسان نیست. بیماری‌های التهابی می‌توانند زانو را درگیر کنند و گاهی هم‌زمان با تغییرات آرتروزی وجود دارند. اگر دست‌ها یا مفاصل دیگر هم متورم‌اند، خشکی صبحگاهی طولانی است یا علائم عمومی وجود دارد، آن را اعلام کنید. آزمایش برای همه بیماران آرتروز لازم نیست، اما در الگوی غیرمعمول می‌تواند به پاسخ یک پرسش تشخیصی کمک کند.
آزمایش مثبت بهتنهایی هم تشخیص نهایی نیست و باید در زمینه معاینه تفسیر شود. درمان التهاب عمومی ممکن است با درمان آرتروز متفاوت باشد و تزریق یا ورزش زانو جای آن را نگیرد. حفظ این تفاوت کمک می‌کند هر درد مزمن با برچسب ساییدگی درمان نشود. اگر پس از یک دوره درمان انتظار بهبود حاصل نشده، بازبینی تشخیص بخشی از مراقبت منطقی است و نباید تنها شدت آرتروز در عکس را مسئول همه محدودیت‌ها دانست.
پرسش‌های متداول
آیا آرتروز درجه چهار حتماً باید عمل شود؟
خیر. درجه تصویر فقط یکی از اطلاعات است. درد، محدودیت عملکرد، کیفیت زندگی و امکان درمان غیرجراحی باید بررسی شوند. اگر علائم شدید و ماندگارند، ارزیابی جراحی منطقی است، اما از روی یک عدد یا یک عکس نمیتوان برای همه حکم یکسان داد.
آیا صدای زانو نشانه از بین رفتن غضروف است؟
صدا بهتنهایی تشخیص آرتروز یا شدت آن را مشخص نمیکند. صداهای بدون درد و تورم ممکن است اهمیت بیماریزایی نداشته باشند. همراهی با درد، محدودیت، خالی کردن یا تورم دلیل بررسی است. انجام مکرر حرکت برای شنیدن صدا روش مناسبی برای سنجش سلامت زانو نیست.
آیا برای هر تشدید درد باید MRI تکرار شود؟
معمولاً نه. نخست باید علت و الگوی تغییر علائم بررسی شوند. MRI زمانی ارزش دارد که پرسشی مشخص را پاسخ دهد و نتیجه بر درمان اثر بگذارد. در بسیاری از موارد آرتروز معمول، شرح حال، معاینه و در صورت نیاز عکس ساده اطلاعات کافی فراهم می‌کنند.
آیا دارو یا تزریق غضروف را دوباره میسازد؟
درمانهای رایج بیشتر برای کاهش درد و بهبود عملکردند. نمیتوان برای آنها بازسازی کامل غضروف یا جلوگیری قطعی از جراحی وعده داد. منفعت علامتی، خطر، هزینه و مدت اثر احتمالی باید جداگانه توضیح داده شوند تا انتخاب بر پایه انتظار واقعی باشد.