لنگش یک تشخیص نیست؛ نشانه‌ای است که می‌گوید کودک راه رفتن خود را تغییر داده است. علت ممکن است یک آسیب خفیف و گذرا باشد، اما عفونت مفصل، شکستگی پنهان، بیماری مفصل ران و بعضی مشکلات التهابی هم می‌توانند با همین علامت شروع شوند. گاهی کودک اصلاً نمی‌گوید درد دارد و فقط کمتر بازی میکند، دوباره چهار دست‌وپا می‌رود یا میخواهد بغل شود.
مهم‌ترین پرسش اولیه این است که آیا کودک حال عمومی خوبی دارد و میتواند بدون ناراحتی قابل توجه راه برود یا نه. ناتوانی تازه در تحمل وزن، درد شدید، تب همراه با محدودیت حرکت یا بدحال بودن، نیازمند ارزیابی فوری هستند. نبود تب، عفونت را به‌طور قطعی رد نمیکند. در مقابل، هر لنگش خفیف هم به مجموعه بزرگی از آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها احتیاج ندارد؛ شرح حال و معاینه، مسیر بررسی را تعیین می‌کنند.
تغییر راه رفتن را چگونه توصیف کنیم؟
خانواده معمولاً میتواند بگوید تغییر از چه زمانی شروع شده و چه فرقی با راه رفتن همیشگی دارد. کوتاه‌تر شدن زمان قرار گرفتن روی یک پا، کشیدن پا، راه رفتن روی پنجه یا باز کردن غیرعادی پاها، اطلاعات متفاوتی می‌دهند. اصطلاح ساده‌ای مثل «پای راستش را کمتر زمین می‌گذارد» از گفتن اینکه راه رفتن عجیب شده، دقیق‌تر است.
اگر ویدئویی از راه رفتن خودبه‌خودی و بدون درد شدید وجود دارد، میتواند در ویزیت کمک‌کننده باشد. برای تهیه تصویر، کودک را وادار به دویدن، پریدن یا راه رفتن مکرر نکنید. تغییر از راه رفتن به چهار دست‌وپا رفتن در خردسال نیز اهمیت دارد و نباید صرفاً به لجبازی یا درخواست توجه نسبت داده شود.[۱]
چه زمانی باید همان روز به بیمارستان مراجعه کرد؟
کودکی که ناگهان نمی‌تواند روی پا بایستد یا وزن تحمل کند، باید سریع بررسی شود. تب همراه درد مفصل، محدودیت واضح حرکت، تورم قابل توجه، درد رو به افزایش یا حال عمومی نامناسب نیز نگران‌کننده‌اند. پس از ضربه شدید، تغییر شکل، زخم باز یا سردی و بی‌حسی اندام، مراجعه فوری ضرورت دارد.
سن پایین یا ناتوانی کودک در بیان درد میتواند تشخیص را دشوارتر کند. شیرخواری که یک پا را کمتر حرکت می‌دهد نیز ممکن است به ارزیابی فوری نیاز داشته باشد، حتی اگر هنوز راه نمی‌رود. منتظر ظاهر شدن قرمزی یا تب بالا نمانید. در شک به بیماری جدی، مسیر مناسب اورژانس است و گرفتن نوبت معمول مطب نباید رسیدگی را عقب بیندازد.[۱][۲]
محل درد همیشه محل بیماری نیست
کودک ممکن است زانو را نشان دهد، در حالی که منشأ درد در ران است. درد ارجاعی از مفصل ران یکی از دلایل مهم بررسی مفصل بالاتر و پایین‌تر از محل شکایت است. پزشک ممکن است ستون فقرات، شکم یا وضعیت عصبی را هم بررسی کند.
نسبت دادن همه علائم به یک مشکل موضعی، مانند پیچ‌خوردگی مچ، همیشه درست نیست. اگر تورم یا حساسیت مشخصی در همان محل وجود ندارد، ارزیابی گسترده‌تر اهمیت پیدا میکند. از سوی دیگر، اشاره کردن کودک خردسال به محل‌های متفاوت به معنی ساختگی بودن درد نیست. کودک خردسال ممکن است نتواند محل ناراحتی را دقیق مشخص کند و اطلاعات عملکردی او ارزش بیشتری داشته باشند.[۱]
سن کودک چگونه به تشخیص کمک میکند؟
در خردسالان، آسیب‌های کوچک، شکستگی موسوم به تادلر، عفونت استخوان یا مفصل و مشکلات تکاملی ران مطرح‌اند. در سنین دبستان، التهاب گذرای ران، بیماری پرتس و مشکلات التهابی بیشتر وارد تشخیص افتراقی می‌شوند. در نوجوانان، آسیب ورزشی، مشکلات محل اتصال تاندون‌ها و لغزش سر استخوان ران اهمیت دارند.
این گروه‌بندی، قانون قطعی نیست. عفونت، بیماری التهابی و بعضی علل جدی در سنین مختلف رخ می‌دهند. پزشک سن را با مدت علائم، تب، سابقه ضربه و معاینه ترکیب میکند. دانستن سن شایع یک بیماری مفید است، اما نباید باعث شود بیماری در کودکی خارج از همان بازه، بدون بررسی کنار گذاشته شود.[۱][۲]
اگر زمین خوردن مشخصی وجود نداشته باشد
نداشتن سابقه ضربه، شکستگی را کاملاً رد نمیکند. در خردسال، پیچش کوچک پا هنگام بازی ممکن است دیده نشده یا از یاد رفته باشد. برعکس، وجود یک زمین خوردن جزئی هم ثابت نمیکند تمام علائم از همان حادثه است؛ عفونت یا بیماری دیگری ممکن است هم‌زمان شروع شده باشد.
درباره فعالیت روزهای قبل، پریدن، بازی جدید، زخم، گزش و کفش تازه سؤال میشود. گاهی بررسی کف پا و انگشتان، جسم خارجی یا مشکل پوستی را نشان می‌دهد. اگر شرح حادثه با نوع آسیب یا توانایی رشدی کودک هماهنگ نباشد، تیم درمان بررسی‌های لازم برای ایمنی کودک را انجام می‌دهد. هدف، فهم علت و حفاظت از کودک است.[۱][۶]
شکستگی پنهان در کودک نوپا
شکستگی تادلر معمولاً در ساق کودک نوپا مطرح میشود و میتواند با لنگش یا امتناع از راه رفتن همراه باشد. گاهی تورم کم است و خط شکستگی در عکس اولیه واضح دیده نمی‌شود. حساسیت موضعی و شرح حال می‌توانند پزشک را به این تشخیص مشکوک کنند.
اگر شک بالینی باقی بماند، ممکن است حمایت از اندام، کنترل مجدد یا تصویربرداری هدفمند پیشنهاد شود. طبیعی بودن نخستین عکس نباید به اجبار کودک برای راه رفتن منجر شود. نوع وسیله حمایتی و مدت آن بر اساس وضعیت کودک و دستور مرکز تعیین می‌شوند. بریدن یا بستن خودسرانه آتل و مقایسه با تجربه کودک دیگر، راه مناسبی برای تنظیم درمان نیست.[۲][۶]
التهاب گذرای مفصل ران چیست؟
سینوویت گذرا یکی از علل شایع لنگش در کودکان کم‌سن است و گاهی پس از یک بیماری ویروسی دیده میشود. پوشش داخلی مفصل ران ملتهب میشود و کودک ممکن است درد ران، کشاله یا زانو داشته باشد. اغلب پس از ارزیابی مناسب، استراحت نسبی و درمان علامتی کافی است.
سابقه سرماخوردگی بهتنهایی برای تشخیص سینوویت گذرا کافی نیست. پزشک باید احتمال عفونت و علل مهم دیگر را بسنجد. در بسیاری از موارد، بهبود طی دو تا سه روز شروع میشود و علائم ظرف حدود دو هفته برطرف می‌شوند. بدتر شدن، پیدایش تب یا شروع نشدن روند بهبود، نیازمند بررسی دوباره است؛ برچسب اولیه نباید مانع بازنگری تشخیص شود.[۴]
چرا عفونت مفصل یک فوریت است؟
عفونت باکتریایی مفصل میتواند به غضروف و ساختمان مفصل آسیب برساند. درد، کاهش حرکت و امتناع از تحمل وزن از نشانه‌های مهم‌اند. تب کمک‌کننده است، اما ممکن است در شروع یا در بعضی میکروب‌ها واضح نباشد. در کودکان کم‌سن، بعضی عفونت‌ها علائم عمومی خفیف‌تری دارند.
تشخیص و درمان به ارزیابی فوری، آزمایش‌های مناسب و گاهی نمونهگیری یا تخلیه مفصل نیاز دارد. آنتی‌بیوتیک باقی‌مانده در خانه راه درمان این وضعیت نیست. در کودک بدحال یا دارای عفونت سریع‌پیشرونده، درمان نباید برای تکمیل نمونهگیری به تأخیر بیفتد؛ زمان‌بندی نمونه و آنتی‌بیوتیک را تیم بیمارستان بر اساس وضعیت بالینی تعیین میکند.[۱][۳]
آزمایش خون چه می‌گوید و چه نمی‌گوید؟
شمارش سلول‌های خون و شاخص‌هایی مانند CRP و ESR می‌توانند به ارزیابی التهاب یا عفونت کمک کنند. بااین‌حال، نتیجه طبیعی در مراحل اولیه یا بعضی عفونت‌ها، بیماری را قطعی کنار نمی‌گذارد. یک عدد بالا هم بهتنهایی مشخص نمیکند کدام مفصل یا استخوان درگیر است.
اگر احتمال عفونت وجود داشته باشد، کشت خون و در موارد لازم بررسی مایع مفصل اهمیت پیدا می‌کنند. قواعد بالینی امتیازدهی برای برآورد احتمال مفیدند، اما امتیاز پایین در این قواعد، بیماری مهم را با اطمینان رد نمیکند و جای قضاوت بالینی را نمی‌گیرد. خانواده بهتر است بداند چرا آزمایش درخواست شده و نتیجه آن چه تصمیمی را تغییر می‌دهد. تکرار بی‌هدف آزمایش، بدون بررسی روند کودک، اطلاعات کافی تولید نمیکند.[۱][۳]
عکس، سونوگرافی و MRI چه نقشی دارند؟
رادیوگرافی بر اساس محل مشکوک انتخاب میشود و میتواند شکستگی، بعضی بیماری‌های ران یا تغییرات استخوانی را نشان دهد. عکس طبیعی، عفونت زودرس استخوان یا مفصل را رد نمیکند. سونوگرافی ران وجود مایع مفصل را نشان می‌دهد، ولی مایع بهتنهایی علت عفونی و غیرعفونی را از هم جدا نمیکند.
MRI در موارد انتخاب‌شده برای بررسی استخوان، بافت نرم یا علائم ماندگار کاربرد دارد. نیاز به آن با سؤال مشخص بالینی سنجیده میشود، نه صرفاً برای اطمینان بیشتر در همه کودکان. اگر کودک به آرام‌بخشی نیاز داشته باشد، این موضوع هم در برنامه‌ریزی اثر دارد. تصویربرداری باید به تصمیم کمک کند و نباید رسیدگی به یک وضعیت فوریتی را معطل کند.[۱][۳]
پرتس و لغزش سر ران چگونه خود را نشان می‌دهند؟
در بیماری پرتس، خون‌رسانی سر ران دچار اختلال میشود و کودک ممکن است با لنگش تدریجی و درد کم یا متناوب مراجعه کند. کاهش حرکت ران اهمیت دارد و گاهی تصویر اولیه هنوز تغییر واضحی ندارد. این بیماری با درد رشد ساده یکسان نیست و به پیگیری تخصصی نیاز دارد.
در نوجوان، لغزش سر ران میتواند به شکل زانودرد و چرخش پا به بیرون ظاهر شود. اگر این تشخیص مطرح باشد، تحمل وزن باید متوقف شود و ارزیابی فوری ارتوپدی انجام گیرد. این دو بیماری، نمونه‌هایی هستند که نشان می‌دهند درد خفیف یا محل غیرمنتظره درد همیشه به معنای مشکل کم‌اهمیت نیست.[۵][۷]
چه چیزهایی با درد رشد معمول سازگار نیستند؟
دردهای موسوم به رشد معمولاً الگوی مشخصی دارند و کودک بین دوره‌ها عملکرد طبیعی دارد. لنگش پایدار، تورم مفصل، محدودیت حرکت، درد موضعی مداوم یا ناتوانی تحمل وزن را نباید با این عنوان توجیه کرد. درد یک‌طرفه رو به افزایش هم بررسی میخواهد.
درد شبانه بهتنهایی تشخیص خاصی را ثابت نمیکند، اما اگر مکرر و همراه کاهش وزن، خستگی غیرعادی، رنگ‌پریدگی، کبودی یا افت فعالیت باشد اهمیت بیشتری دارد. هدف این نیست که هر درد پا به بیماری نادر نسبت داده شود؛ باید الگوهای ناسازگار با یک مشکل خوش‌خیم شناسایی شوند. فهرست علائم همراه، به پزشک در انتخاب بررسی مناسب کمک میکند.[۱]
خشکی صبحگاهی و لنگش طول‌کشیده
کودکی که صبح‌ها سخت‌تر راه می‌رود یا پس از بی‌حرکتی خشکی دارد، ممکن است به بررسی بیماری التهابی نیاز داشته باشد. درگیری چند مفصل، ورم ماندگار یا علائم عمومی هم در این تصمیم مؤثرند. بهبود نسبی با گرم شدن بدن، وجود بیماری را رد نمیکند.
اگر لنگش ادامه پیدا کند، باید حداکثر تا یک هفته پس از شروع علائم دوباره ارزیابی شود. تکرار لنگش یا نامشخص ماندن علت نیز بررسی مجدد میخواهد؛ علائم هشدار به مراجعه زودتر نیاز دارند. بسته به یافته‌ها، همکاری ارتوپدی، کودکان یا روماتولوژی کودکان لازم میشود. ادامه دادن درمان بر پایه تشخیص اولیه برای چند هفته، بدون بررسی پاسخ و تغییر علائم، میتواند مسیر درمان را طولانی‌تر کند. روند بیماری به اندازه نخستین معاینه اهمیت دارد.[۱][۲]
تغذیه بسیار محدود و بیماری‌های قبلی را هم بگویید
کودکی که فقط چند غذای ثابت می‌خورد، ممکن است در معرض کمبودهای تغذیه‌ای قرار داشته باشد. در رژیم‌های بسیار محدود، کمبود ویتامین C نیز از علل کمتر شایع درد استخوان و اختلال راه رفتن است. این احتمال به معنی نیاز همه کودکان دارای لنگش به مکمل نیست؛ شرح حال غذایی مشخص میکند آیا چنین بررسی‌ای ارزش دارد یا نه.
بیماری خونی، اختلال انعقاد، نقص ایمنی، مصرف کورتون یا درمان بیماری زمینه‌ای هم می‌توانند احتمال‌ها و فوریت رسیدگی را تغییر دهند. فهرست داروها و سابقه بستری را همراه بیاورید. اگر کودک محدودیت ارتباطی یا حساسیت حسی دارد، روش بیان درد و عملکرد معمول او را توضیح دهید؛ مقایسه با وضعیت همیشگی همان کودک، از مقایسه با هم‌سن‌ها دقیق‌تر است.[۱]
آیا همیشه آزمایش و عکس لازم است؟
خیر. اگر کودک پس از معاینه، علائم هشدار ندارد، با ناراحتی کم راه می‌رود و تشخیص محتمل همراه برنامه بازبینی وجود دارد، ممکن است در ابتدا بررسی تکمیلی لازم نباشد. این تصمیم باید پس از ارزیابی گرفته شود، نه بر اساس حدس تلفنی درباره خفیف بودن لنگش.
نبود آزمایش زمانی قابل قبول‌تر است که خانواده بداند چه زمانی دوباره مراجعه کند و کدام تغییرها هشدارند. برای مثال، کودکی که امروز بهتر راه می‌رود اما فردا تب میکند یا دیگر وزن تحمل نمیکند، باید زودتر دیده شود. برنامه «اگر خوب نشد برگردید» بهتر است به زمان و نشانه‌های مشخص تبدیل شود تا مسئولیت تصمیم مبهم بر دوش خانواده نماند.[۱]
مراقبت در خانه پس از ارزیابی
فعالیت باید با تشخیص و میزان مجاز فشار هماهنگ باشد. استراحت نسبی به معنی ممنوعیت دائمی حرکت نیست، اما دویدن برای آزمایش بهتر شدن هم مناسب نیست. اگر شکستگی یا لغزش ران مطرح است، محدودیت وزن متفاوت خواهد بود و باید دقیق اجرا شود.
در صورت تجویز مسکن، مقدار بر اساس وزن، سن و وضعیت پزشکی کودک تعیین میشود. کم‌آبی، بیماری کلیه یا حساسیت دارویی می‌توانند در انتخاب دارو اثر داشته باشند. خودسرانه آنتی‌بیوتیک، کورتون یا داروی بزرگسالان ندهید. کاهش درد را با بهبود علت یکی ندانید؛ توان راه رفتن، تب، خواب و فعالیت روزمره نیز باید در پیگیری دیده شوند.[۱][۴]
بازگشت به مهد، مدرسه و ورزش
بازگشت به کلاس زمانی ممکن است که کودک بتواند با ایمنی و راحتی کافی جابه‌جا شود و مراقبت لازم فراهم باشد. مدرسه باید از محدودیت ورزش، پله یا زنگ تفریح آگاه شود. کودک ممکن است برای نشستن در کلاس آماده باشد اما برای فوتبال، ترامپولین یا دویدن طولانی آمادگی نداشته باشد.
در سینوویت گذرای تأییدشده، فعالیت به تدریج با رفع علائم برمی‌گردد. در شکستگی، عفونت یا بیماری ران، برنامه اختصاصی لازم است. اگر با افزایش فعالیت لنگش برمی‌گردد، مرحله بعد را متوقف و با پزشک هماهنگ کنید. ندیدن لنگش در یک ویدئوی کوتاه، بهتنهایی اثبات آمادگی برای ورزش نیست.[۴]
چه اطلاعاتی برای ویزیت آماده کنیم؟
زمان شروع، محل درد، وجود تب، بیماری اخیر، ضربه و داروهای مصرف‌شده را ثبت کنید. توضیح دهید کودک چه کارهایی را دیگر انجام نمی‌دهد و آیا صبح، شب یا پس از فعالیت بدتر میشود. تصاویر و نتایج قبلی را همراه بیاورید تا بررسی‌ها بدون اطلاع از گذشته تکرار نشوند.
در پایان ویزیت، تشخیص محتمل، فعالیت مجاز، زمان بازبینی و علائم مراجعه زودتر باید روشن باشند. برای بررسی غیراضطراری میتوان با مطب ارتوپدی در تنکابن هماهنگ کرد. ناتوانی تازه در تحمل وزن، تب همراه درد و محدودیت حرکت، بدحال بودن یا درد شدید، نیازمند رسیدگی سریع بیمارستانی است. منتظر آماده شدن تمام گزارش‌ها یا رسیدن نوبت معمول نمانید.[۱][۲]