شنیدن عبارت «دررفتگی مادرزادی لگن» برای خانواده نگران‌کننده است، به‌خصوص وقتی نوزاد آرام است و پاهایش را بدون درد حرکت می‌دهد. نام دقیق‌تر این مشکل، دیسپلازی تکاملی مفصل ران یا DDH است؛ اصطلاحی که هم کم‌عمق بودن حفره مفصل و هم ناپایداری یا دررفتگی سر استخوان ران را در بر میگیرد. بنابراین، هر نوزادی که این تشخیص برایش مطرح شده، الزاماً مفصل کاملاً دررفته ندارد و همه کودکان نیز به درمان یکسان نیاز پیدا نمی‌کنند.
تشخیص زودهنگام فرصت ارزشمندی برای هدایت رشد مفصل فراهم میکند. بااین‌حال، یک سونوگرافی مرزی هم بهتنهایی به معنای نیاز قطعی به بریس نیست. تصمیم درست از کنار هم گذاشتن سن، معاینه، عوامل خطر و کیفیت تصویربرداری به دست می‌آید. این راهنما به خانواده کمک میکند بداند چه چیزی باید بررسی شود، درمان چه هدفی دارد و چرا پیگیری حتی پس از بهتر شدن ظاهر پاها اهمیت دارد.
در مفصل ران چه اتفاقی می‌افتد؟
مفصل ران از یک سر تقریباً کروی در بالای استخوان ران و حفره‌ای در استخوان لگن تشکیل می‌شود. در ماه‌های نخست زندگی، بخش مهمی از ساختمان این مفصل هنوز غضروفی است. قرار گرفتن مناسب سر ران در حفره، به رشد هماهنگ هر دو بخش کمک میکند. اگر حفره کم‌عمق باشد یا سر ران در جای مناسبی نماند، روند رشد هماهنگ مفصل مختل می‌شود.
در دیسپلازی خفیف ممکن است سر ران داخل مفصل باشد، اما پوشش کافی نداشته باشد. در ناپایداری، سر استخوان هنگام معاینه قابلیت جابه‌جایی غیرطبیعی دارد. در نیمه‌دررفتگی و دررفتگی، میزان خروج آن از حفره بیشتر است. این تفاوت‌ها توضیح می‌دهند که چرا دو کودک با نام تشخیصی مشابه، برنامه درمانی متفاوتی دریافت می‌کنند.[۴][۷]
کدام نوزادان به توجه بیشتری نیاز دارند؟
وضعیت بریچ در اواخر بارداری، سابقه خانوادگی دیسپلازی ران و سابقه ناپایداری در معاینه، از عوامل مهم تصمیم‌گیری برای تصویربرداری هستند. بریچ یعنی باسن یا پاهای جنین به سمت مسیر زایمان قرار گرفته باشند. انجام سزارین، خطر مرتبط با وضعیت بریچ را از بین نمی‌برد. این اطلاعات باید هنگام نخستین ویزیت‌ها به پزشک گفته شوند، حتی اگر نوزاد ظاهراً مشکلی نداشته باشد.
دیسپلازی در دختران شایع‌تر است، اما پسر بودن آن را رد نمی‌کند. همچنین، نبود عامل خطر شناخته‌شده تضمین سلامت مفصل نیست. بهتر است خانواده تاریخچه را دقیق گزارش کند و پزشک برنامه معاینه و در صورت لزوم تصویر را مشخص کند؛ درخواست یکسان سونوگرافی برای تمام نوزادان، جای این ارزیابی را نمی‌گیرد.[۱][۲]
چرا بیماری ممکن است بدون درد باشد؟
نوزاد مبتلا اغلب هنگام تعویض پوشک گریه غیرعادی ندارد و هر دو پا را حرکت می‌دهد. نبود درد، برخلاف بسیاری از آسیب‌های بزرگسالان، معیار کافی برای سالم بودن مفصل ران نوزاد نیست. نامتقارن بودن چین‌های ران یا باسن ممکن است توجه خانواده را جلب کند، ولی این علامت بهتنهایی تشخیصدهنده نیست و در بعضی نوزادان سالم هم دیده می‌شود.
محدود بودن باز شدن یک ران، اختلاف ظاهری طول پاها یا تفاوت واضح حرکت دو طرف ارزش بررسی دارند. در درگیری دوطرفه، مقایسه ظاهری ممکن است کمتر کمک‌کننده باشد. عکس گرفتن از پاهای نوزاد برای مشاوره می‌تواند اطلاعات اولیه بدهد، اما نمی‌تواند پایداری مفصل یا عمق واقعی حفره را مشخص کند.[۲][۷]
معاینه تخصصی با امتحان کردن در خانه تفاوت دارد
پزشک با مانورهای ملایم و مشخص، پایداری مفصل و دامنه حرکت آن را ارزیابی میکند. احساس یک جابه‌جایی واقعی در معاینه با صدای کلیک ساده یکسان نیست. صدا ممکن است از حرکت تاندون یا بافت نرم ایجاد شود؛ بنابراین، شنیدن کلیک نه بیماری را ثابت میکند و نه اجازه می‌دهد آن را نادیده بگیریم.
خانواده نباید برای پیدا کردن صدا، پاها را مرتب باز کند، فشار بدهد یا حرکت معاینه را از روی ویدئو تکرار کند. گزارش مشاهدات روزمره کافی است. معاینه طبیعی هنگام تولد نیز پایان غربالگری نیست؛ مفصل در حال تکامل است و بررسی آن در ویزیت‌های بعدی کودک ادامه پیدا میکند. مراقبت پیوسته، از اتکا به یک برگه قدیمی اطمینان‌بخش‌تر است.[۲][۴]
زمان مناسب سونوگرافی چگونه تعیین می‌شود؟
در نوزاد دارای عامل خطر و معاینه طبیعی، تصویربرداری انتخابی معمولاً پس از هفته‌های نخست برنامه‌ریزی می‌شود؛ در بسیاری از برنامه‌ها حدود شش‌هفتگی مطرح است. انجام بسیار زودهنگام سونوگرافی می‌تواند نابالغی گذرای مفصل را نشان دهد و به نگرانی یا پیگیری غیرضروری منجر شود. زمان دقیق باید با وضعیت نوزاد و مسیر ارجاع هماهنگ باشد.
این موضوع درباره نوزادی که معاینه ناپایدار یا غیرطبیعی دارد فرق میکند. چنین کودکی باید زود ارزیابی تخصصی شود و نباید صرفاً برای رسیدن به تاریخ معمول غربالگری منتظر بماند. راهنمای AAOS برای شیرخواران زیر شش ماه، میان غربالگری نوزاد بی‌علامت و بررسی نوزاد دارای یافته بالینی تفاوت می‌گذارد. تعویق بررسی بالینی را نباید از توصیه‌های غربالگری برداشت کرد.[۱][۳]
سونوگرافی و رادیوگرافی هرکدام چه جایگاهی دارند؟
سونوگرافی در ماه‌های نخست، ساختمان غضروفی و در صورت انجام بررسی پویا، پایداری مفصل را نشان می‌دهد. کیفیت تصویر و تجربه انجام‌دهنده اهمیت دارند. زاویه‌ها، پوشش سر ران و گزارش طبقه‌بندی باید همراه سن و معاینه تفسیر شوند. یک عدد خارج از محدوده، بدون دانستن کیفیت برش تصویر، برای تعیین درمان کافی نیست.
با افزایش سن و استخوانی شدن سر ران، رادیوگرافی لگن نقش بیشتری پیدا میکند؛ از حدود چهار تا شش ماهگی، بسته به سؤال بالینی، ممکن است انتخاب مناسب‌تری باشد. این یک مرز مطلق برای همه کودکان نیست. آوردن تصاویر اصلی، علاوه بر گزارش، کمک میکند پزشک تغییرات را مقایسه کند و از تکرار تصویربرداری بدون هدف جلوگیری شود.[۱][۳]
آیا هر مفصل نابالغ باید بریس بگیرد؟
خیر. بعضی شیرخواران در سونوگرافی نشانه‌هایی از نابالغی دارند، اما مفصل در معاینه پایدار است. در موارد انتخاب‌شده، مشاهده همراه با معاینه و تصویربرداری مجدد می‌تواند مسیر مناسبی باشد. مشاهده به معنای رها کردن کودک نیست؛ باید زمان کنترل بعدی و معیار تغییر تصمیم مشخص باشند.
در مقابل، مفصل ناپایدار یا دررفته ممکن است به درمان فعال نیاز داشته باشد. عباراتی مثل «خفیف» و «مرزی» در گزارش‌های مختلف همیشه معنای کاملاً یکسان ندارند. اگر دو نظر متفاوت شنیده شد، بهتر است تصاویر و معاینه در یک ارزیابی منسجم کنار هم قرار گیرند. شروع یا قطع خودسرانه بریس بر اساس یک واژه، احتمال سردرگمی و از دست رفتن پیگیری را بیشتر میکند.[۱]
هارنس پاولیک چگونه به رشد مفصل کمک میکند؟
هارنس پاولیک یکی از وسایل رایج درمان در سنین پایین است. این وسیله ران‌ها را در وضعیت مناسب خم‌شده و بازشده نگه می‌دارد و در محدوده تعیین‌شده اجازه حرکت می‌دهد. هدف، قرار گرفتن و باقی ماندن سر ران در موقعیتی است که به رشد مناسب حفره کمک کند. سن، قابلیت جاافتادن مفصل و پاسخ اولیه در انتخاب آن مؤثرند.
بندها باید توسط فرد آموزش‌دیده تنظیم شوند. سفت‌تر کردن وسیله به تصور اثر بیشتر، می‌تواند خطر ایجاد کند. تعداد ساعت‌های استفاده و امکان باز کردن برای حمام نیز برای همه کودکان یکسان نیست. خانواده باید برنامه اختصاصی دریافت کند و نحوه درست پوشاندن وسیله را در حضور تیم درمان تمرین کند؛ توضیح شفاهی کوتاه همیشه کافی نیست.[۵][۶]
مراقبت روزمره هنگام استفاده از هارنس
تعویض پوشک، لباس پوشاندن، شیر دادن و خواباندن باید با حفظ وضعیت تجویزشده انجام شوند. بهتر است مراقب اصلی روش کار را نشان دهد تا مشخص شود آموزش را درست فهمیده است. اگر مادربزرگ، پرستار یا مراقب دیگری نیز از نوزاد نگهداری میکند، همان آموزش باید به او منتقل شود. تغییر برنامه میان مراقبان می‌تواند ساعات واقعی درمان را کاهش دهد.
برای خواب، اصول خواب ایمن نوزاد، از جمله خوابیدن به پشت روی سطح صاف و مناسب، همچنان اهمیت دارند. قرار دادن بالش برای تحمیل زاویه پاها یا خواباندن روی شکم به بهانه درمان مفصل، توصیه مناسبی نیست. درباره صندلی خودرو یا وسیله حملی که به ران‌ها فشار می‌آورد، از تیم درمان راهنمایی عملی بگیرید.[۵]
کدام مشکل‌های هارنس باید زود گزارش شوند؟
قرمزی پایدار یا زخم پوست باید زود به تیم درمان اطلاع داده شود. سردی، کبودی یا تورم شدید پا نیازمند رسیدگی فوری در مرکز درمانی است. اگر نوزاد دیگر زانوی یک طرف را مانند قبل باز نمی‌کند، همان روز برای بررسی احتمال درگیری عصب ران تماس بگیرید. در نبود دسترسی سریع به تیم درمان، به مرکز درمانی مراجعه کنید. علت کاهش حرکت با معاینه مشخص می‌شود.
بی‌قراری مداوم را نیز نباید بدون بررسی به «عادت نکردن» نسبت داد. گاهی تنظیم، اندازه یا وضعیت پوست مشکل دارد و گاهی علت دیگری مطرح است. خانواده نباید برای حل مشکل، زاویه بندها را حدس بزند. هنگام شروع درمان، دریافت شماره تماس و مسیر مراجعه خارج از ساعت مطب به اندازه توضیح مدت استفاده از وسیله مهم است.[۵][۶]
پیگیری نزدیک در هفته‌های نخست چه هدفی دارد؟
پزشک باید مطمئن شود سر ران در محل مناسب قرار گرفته و رشد در مسیر قابل قبول پیش می‌رود. این ارزیابی ممکن است با معاینه و سونوگرافی انجام شود. ظاهر مرتب هارنس یا آرام بودن نوزاد، موفقیت درمان را ثابت نمی‌کند. همچنین، هر تغییر کوچک عددی در گزارش به معنای شکست درمان نیست.
برنامه کنترل به نوع مشکل وابسته است. از تیم درمان بپرسید در ویزیت بعدی دقیقاً چه چیزی باید مشخص شود: جاافتادن مفصل، پایداری، بهبود پوشش یا آمادگی برای کاهش ساعات استفاده؟ دانستن هدف هر کنترل، پیگیری را قابل‌فهم‌تر میکند. اگر مراجعه به مرکز دور است، هماهنگی تصویر و ویزیت در یک روز می‌تواند بار رفت‌وآمد خانواده را کمتر کند.[۱][۶]
اگر هارنس نتیجه نداد چه می‌شود؟
ادامه طولانی یک روش نامؤثر، راه مناسبی برای همه کودکان نیست. اگر مفصل در محل مناسب قرار نگیرد یا شرایط برای استفاده از هارنس مناسب نباشد، متخصص برنامه را تغییر می‌دهد. انتخاب بعدی به سن، وضعیت مفصل، پاسخ قبلی و تجربه مرکز درمانی بستگی دارد.
مطرح شدن روش دیگر به معنای کوتاهی خانواده نیست. بعضی مفصل‌ها از ابتدا سخت‌تر درمان میشوند و بعضی کودکان دیرتر تشخیص داده شده‌اند. مرور ساعات واقعی استفاده، مشکلات وسیله و تصاویر قبلی به تصمیم کمک میکند. خانواده بهتر است درباره دلیل تغییر روش، هدف درمان جدید و نشانه‌های موفقیت آن توضیح روشن بخواهد؛ صرف شنیدن نام یک عمل، تصویر کاملی از مسیر پیش رو نمی‌دهد.[۶]
جااندازی بسته، گچ و جراحی چه زمانی مطرح میشوند؟
در بعضی شیرخواران بزرگ‌تر یا پس از پاسخ نامناسب به درمان اولیه، جااندازی بسته تحت بیهوشی بررسی می‌شود. پس از قرار گرفتن سر ران در حفره، معمولاً گچ مخصوص برای حفظ وضعیت به کار می‌رود. گاهی برای اطمینان از موقعیت مفصل، تصویربرداری تکمیلی لازم است. این تصمیم‌ها در مرکز دارای امکانات مناسب کودکان انجام میشوند.
اگر جااندازی بسته ایمن و پایدار ممکن نباشد، جااندازی باز مطرح می‌شود. در سنین بالاتر یا دیسپلازی باقی‌مانده، ممکن است اصلاح استخوان لگن یا ران هم لازم شود. زمان‌بندی و نوع عمل از روی سن بهتنهایی تعیین نمی‌شوند. هدف، برقراری رابطه مناسب میان سر ران و حفره با کمترین خطر ممکن است؛ هیچ روش درمانی را نمی‌توان برای تمام کودکان بهترین دانست.[۷]
مراقبت از کودک در گچ مخصوص لگن
گچ لگن می‌تواند تعویض پوشک، جابه‌جایی و نشستن در خودرو را دشوار کند. آموزش این کارها باید پیش از ترخیص انجام شود. خانواده لازم است بداند چه بخش‌هایی را خشک نگه دارد، پوست اطراف لبه‌ها را چگونه بررسی کند و برای حمل کودک چه وسیله‌ای مناسب است. آماده کردن خانه پیش از بازگشت، فشار مراقبت را کمتر میکند.
بوی بد تازه، ترشح، تب، درد غیرمعمول، شکستگی یا خیس شدن گچ باید گزارش شود. جسمی برای خاراندن داخل گچ نبرید و لبه‌ها را خودسرانه نبرید. زمان کنترل و روش تماس اضطراری را مکتوب نگه دارید. دستورهای درمانی کودک دیگری، حتی اگر نوع گچ شبیه باشد، جای برنامه اختصاصی جراح را نمی‌گیرند.[۸]
قنداق و دوپوشکه کردن چه اثری دارند؟
قنداق تنگی که پاها را صاف و چسبیده به هم نگه دارد، برای رشد مفصل ران مناسب نیست. اگر خانواده از قنداق استفاده میکند، باید فضای کافی برای خم شدن ران‌ها و حرکت پاها وجود داشته باشد و اصول خواب ایمن رعایت شوند. وسیله حمل نوزاد نیز نباید ران‌ها را به اجبار در وضعیت نامناسب نگه دارد.
دو یا سه پوشک کردن، جای درمان استاندارد دیسپلازی را نمی‌گیرد و شواهد کافی برای اثر درمانی آن وجود ندارد. همچنین، ماساژ یا کشش خانگی نمی‌تواند مفصل دررفته را با اطمینان جا بیندازد. مراقبت مناسب روزمره به سلامت کودک کمک میکند، اما باید میان پیشگیری از فشار نامناسب و درمان بیماری تشخیص‌داده‌شده تفاوت گذاشت.[۴][۷]
پس از طبیعی شدن تصویر هم پیگیری لازم است؟
در بعضی کودکان، پاسخ اولیه خوب است ولی عمق حفره یا پوشش سر ران هنوز به پایش نیاز دارد. مدت پیگیری به وضعیت اولیه، نوع درمان و روند رشد بستگی دارد. قطع مراجعه فقط به دلیل شروع راه رفتن یا نبود لنگش، ممکن است فرصت تشخیص دیسپلازی باقی‌مانده را از بین ببرد.
بیشتر خانواده‌ها با دیدن راه رفتن کودک احساس آسودگی می‌کنند؛ این احساس قابل‌درک است، اما معاینه و تصویر هدف دیگری دارند. در کودکی که دیر تشخیص داده شده، لنگش، تفاوت طول پا یا راه رفتن اردکی می‌تواند سرنخ باشد. چنین نشانه‌هایی باید بررسی شوند و نباید صرفاً به عادت راه رفتن یا دیر راه افتادن کودک نسبت داده شوند.[۴][۶]
برای ویزیت چه اطلاعاتی همراه داشته باشید؟
گزارش وضعیت جنین در اواخر بارداری، سابقه خانوادگی، تاریخ معاینه‌های قبلی و تمام تصاویر را همراه بیاورید. اگر بریس استفاده شده، زمان شروع، ساعات واقعی استفاده و مشکلات پوستی یا حرکتی را یادداشت کنید. اگر اجرای درمان در خانه دشوار است، آن را صریح بگویید تا برنامه‌ای قابل اجرا برای خانواده انتخاب شود. هدف از این گفت‌وگو، حل مشکل و حفظ درمان کودک است.
در پایان ویزیت، چهار نکته باید روشن باشند: تشخیص دقیق چیست، هدف مرحله فعلی کدام است، چه زمانی کنترل انجام می‌شود و در چه شرایطی باید زودتر تماس گرفت. برای ارزیابی غیراضطراری می‌توان از مسیر نوبت‌دهی مطب ارتوپدی در تنکابن اقدام کرد. نشانه‌های حاد عصبی، اختلال خون‌رسانی یا مشکل جدی گچ و وسیله، نیازمند رسیدگی سریع در مرکز درمانی هستند.[۱][۵]